Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Синдромная стенокардия
… несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев стенокардия протекает достаточно типично, до настоящего времени широко распространены врачебные ошибки, связанные с ее гипер- или гиподиагностикой.Типичные давящие загрудинные боли не всегда могут быть связаны со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий или их спазмом. Рассмотрим причины синдромной стенокардии.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМНОЙ СТЕНОКАРДИИ:
(1) неатеросклеротическое поражение коронарных артерий: 1. врожденные аномалии коронарных артерий; 2. тромбоэмболии в коронарные артерии; 3. васкулиты коронарных артерий;
(2) клапанные пороки и аномалии сердца: 1. аортальный стеноз и/или недостаточность; 2. митральный стеноз; 3. пролапс митрального клапана;
Из всех поражений клапанного аппарата сердца типичной стенокардией чаще всего сопровождается аортальный порок сердца.
(3) гипертрофическая кардиомиопатия;
(4) артериальная гипертензия;
(5) заболевания крови: 1. анемии; 2. полицитемия;
(6) стенокардия при неизмененных коронарных сосудах и без видимых изменений миокарда и клапанов сердца – Х-синдром;
(7) гипертиреоз;
(8) интоксикация симпатомиметиками.
При аортальном стенозе возникает резкая гипертрофия миокарда левого желудочка, что на фоне постоянно повышенной постнагрузки значительно увеличивает кислородный запрос миокарда.
Кроме того, при аортальном стенозе резко повышено внутрижелудочковое систолическое давление и ухудшается расслабление левого желудочка, что увеличивает субэндокардиальный стресс.
При выраженной кальцификации аортального клапана описаны также эмболии коронарных артерий мелкими кальцинатами с клинической картиной стенокардии.
Поскольку дебют аортального стеноза часто возникает в возрасте, в котором может иметься атеросклероз коронарных артерий, у части больных возможно сочетание двух заболеваний. При дифференциальном диагнозе учитывается, что для обычной стенокардии не характерны обмороки, одышка, гипотензия, грубый систолический шум на аорте с проведением на сосуды, резкая гипертрофия миокарда при отсутствии артериальной гипертензии.
При аортальной регургитации в отличие от аортального стеноза боли носят несколько другой характер. Хотя они могут быть сжимающими и локализующимися за грудиной, но чаще они продолжительней приступа стенокардии, не имеют четкой связи с нагрузкой.
Подобный загрудинный болевой синдром при этом пороке пытаются объяснить тем, что из-за регургитации существенно повышена скорость тока крови по аорте в диастолу, что резко смещает давление крови к центру аорты, от ее стенок, и возникает «отсасывающий» от коронарных артерий кровь эффект. В этом случае также большую роль играет гипертрофия левого желудочка.
Аортальная регургитация проявляется жалобами на одышку, ощущением пульсации во всем теле, протодиастолическим шумом, занимающим 2/3 диастолы, сосудистыми шумами, низким диастолическим давлением при высоком систолическом (что часто пропускается при обследовании), признаками выраженной гипертрофии миокарда на ЭКГ.
При митральном стенозе боли в грудной клетке возникают довольно часто, однако чаще они не имеют ангинозной окраски. Возникновение у некоторых больных типичных приступов стенокардии, возможно, объясняется тем, что они огибающая коронарная артерия сдавливается в предсердно-желудочковой борозде гипертрофированным левым предсердием, но скорее всего, в таких случаях речь идет о сочетании митрального стеноза с коронарным атеросклерозом.
Клиническая картина митрального стеноза хорошо известна: ревматизм в детстве или в молодом возрасте, жалобы на одышку и сердцебиение, цианоз губ, характерная картина facies mitralis. На ЭКГ: правограмма, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и левого предсердия и крупноволновое мерцание предсердий. При аускультации – усиленный первый тон, тон открытия митрального клапана, ранний мезодиастолический шум с пресистолическим усилением.
!!! В настоящее время приобретенные пороки сердца прекрасно выявляются при ЭхоКГ и трудностью является не дифференциальный их диагноз с ИБС, а диагностика коронарной болезни на их фоне. Исключить наличие коронарного атеросклероза можно только с помощью коронарографии, поэтому она производится всем пациентам старше 40 лет, поступающим для кардиохирургической коррекции порока.
Пролапс митрального клапана – часто встречающаяся аномалия. Боли в груди чаще всего у этой категории больных носят кардиалгический характер. Однако у некоторых пациентов боль типично стенокардитическая.
Высказывается мнение, что синдром стенокардии связан у них с травмой папиллярной мышцы в момент пролабирования, что у лиц с пролапсом митрального клапана коронарные артерии больше подвержены спазму.
Трудности дифференциального диагноза у этих больных усугубляются тем, что у них часто изменена конечная часть QRS комплекса, в том числе возникает депрессия сегмента ST при проведении нагрузочной пробы. Поскольку наличие пролапса митрального клапана не исключает у них коронарного атеросклероза, в некоторых случаях вопрос приходиться решать с помощью коронарографии.
Причинами стенокардии при гипертрофической кардиомиопатии являются гипертрофия миокарда и снижение его податливости с увеличением нагрузки на эндокард, возможно сдавление мелких миокардиальных коронарных ветвей миокардом вследствие его повышенной жесткости. Часто через крупные коронарные артерии перекидываются мышечные мостики, способные их сдавливать.
Часто на ЭКГ имеются патологические зубцы Q вследствие гипертрофии межжелудочковой перегородки, симулирующие постинфарктный кардиосклероз.
Врожденные аномалии коронарных артерий могут проявиться с раннего детства, но в некоторых случаях могут длительно протекать бессимптомно, а затем манифестировать в виде синдрома стенокардии или безболевой ишемии, внезапной смертью, особенно на высоте физической нагрузки, недостаточностью кровообращения, цианозом. Некоторые из них сопровождаются громкими шумами (например, фистулы коронарных артерий).
Клиника тяжелой коронарной недостаточности у детей раннего возраста возникает при отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарланда). Это заболевание следует заподозрить при наличии клиники тяжелых загрудинных болей с изменениями на ЭКГ у ребенка раннего возраста.
Под Х-синдромом подразумевается заболевание, проявляющееся типичным синдромом загрудинных болей у лиц, не имеющих атеросклеротического поражения крупных коронарных артерий.
Критериями Х-синдрома признаются: преходящая депрессия сегмента ST более 1-1,5 мм продолжительностью более 1 минуты, выявленная во время 48-чаового мониторирования ЭГК, и типичная боль за грудиной, сопровождающаяся депрессией ST-сегмента при нагрузочной пробе.
По-видимому, заболевание связано с диффузным поражением мелких коронарных артерий (например, при первичном амилоидозе). Учитывая, что при этом заболевании имеются патологические зубцы Q на ЭКГ, дифференциальная диагностика может быть затруднена.