Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Эхинококкоз сердца и перикарда
… до настоящего времени это заболевание чаще является неожиданной находкой на аутопсии.Эхинококкоз сердца встречается очень редко. Эхинококковые кисты сердца выявляются только в 0,2-2% случаев эхинококкоза. Эхинококкоз сердца обычно выявляется у лиц старше 20 лет, но описаны случаи его развития у детей. Об изолированном эхинококкозе сердца можно говорить, когда в организме не находят кист другой локализации.
Сердце может поражаться и вторично – за счет кист, возникающих вблизи сердца. Описаны случаи выявления эхинококковых кист сердца через несколько лет после успешного удаления кист другой локализации.
Гельминты обычно достигают сердца через коронарный кровоток. Они растут медленно в тканях миокарда и кисты образуются в сроки от 1 года до 5 лет. При эхинококкозе сердца наиболее часто поражается миокард левого желудочка, что обусловлено его относительно большим кровоснабжением.
Кисты реже обнаруживаются в правом желудочке, а при такой локализации обычно располагаются в межжелудочковой перегородке и крайне редко – в свободной стенке правого желудочка. Очень редко кисты локализуются в перикарде, левом предсердии и правом предсердии.
Перикистозный рост живых кист может определять возникновение таких осложнений, как прорыв кист в полости сердца или перикарда, сдавление коронарных сосудов с развитием ишемии миокарда, нарушением проводимости сердца, обструкция выносящих трактов желудочков и эмболия легочных артерий. Описан случай нагноения эхинококковой кисты.
Выраженность и природа симптомов и объективных признаков эхинококкоза сердца варьирует настолько широко, что затрудняет выделение патогномоничного синдрома.
В течение определенного времени эхинококкоз сердца может не иметь клинических проявлений. Нередко отмечаются боли в грудной клетке и признаки ишемии миокарда. Описаны случаи эхинококкоза сердца, первым проявлением которого были боли в левой половине грудной клетки. Компрессия коронарных артерий кистами может стать причиной инфаркта миокарда.
!!! Считается, что в эндемичных зонах при наличии болевого синдрома, напоминающего стенокардию, но ангиографически нормальных коронарных артериях эхинококкоз сердца следует включать в дифференциальный диагноз.
Примерно у трети пациентов основным клиническим проявлением является сердечная недостаточность. Описан случай госпитализации больного с признаками кардиогенного шока на фоне тампонады сердца, обусловленной множественными кистами перикарда, инфильтрирующими левый желудочек. На фоне множественных кист эпикарда и перикарда описано накопление в полости перикарда до 1700 мл жидкости.
Эхинококковые кисты сердца могут проявляться злокачественными нарушениями ритма сердца, включая желудочковую тахикардию. Нарушения ритма и проводимости особенно часто возникают при вовлечении межжелудочковой перегородки. Описано развитие полной и неполной блокады ножек пучка Гиса, полной поперечной блокады сердца.
При обструкции выносящего тракта желудочков могут отмечаться синкопальные состояния. Разрыв кист нередко приводит к внезапной смерти. При анализе данных 104 больных с разрывом эхинококковых кист было установлено, что внезапная смерть развивалась в 29% случаев.
Разрыв кист, расположенных в левом желудочке, может приводить к острой артериальной эмболии. Описан случай дебюта эхинококкоза сердца у ребенка 7 лет виде фатальной эмболии в сосуды головного мозга, развившейся после разрыва кисты в левом желудочке, которая была выявлена лишь при аутопсии. разрыв эхинококковой кисты, расположенной в левом желудочке, может приводить к расслоению его свободной стенки.
При разрыве кист, расположенных в правых отделах сердца, нередко развивается эмболия легочных артерий, которая может сопровождаться кашлем, плевральными болями, кровохарканьем и лихорадкой. Постэмболическая легочная гипертензия иногда настолько выражена, что оперативное лечение не предотвращает летального исхода в ближайшие месяцы после операции.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Достаточной надежный метод диагностики внутрисердечных образований. Иногда повышение давления вокруг кист ограничивает их увеличение, так, что они содержат меньше жидкости и больше головок паразитов, что дает ультразвуковую картину солидного образования.
В некоторых случаях может отсутствовать многокамерный характер эхинококковых кист, что также требует дифференциального диагноза с опухолями сердца. Данные ЭхоКГ в тих случаях могут привести к ошибкам планирования операции. Тщательная дооперационная ЭхоКГ-диагностика важна для обеспечения безопасности вмешательства. Считается, что использование чреспищеводной Эхокг позволяет своевременно диагностировать разрыв эхинококковых кист.
Тем не менее, существенные расхождения результатов ЭхоКГ с операционными данными в отношении количества, размера и локализации заставляет критически относиться к интерпретации результатов ЭхоКГ у пациентов с подозрением на эхинококкоз сердца.
Компьютерная томография (КТ) обычно выявляет контуры и краевую кальцификацию кист, но иногда их идентификация при КТ бывает затруднена.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). В последние годы для более точного определения локализации, размера и числа кист при диагностике эхинококкоза сердца используют МРТ. В частности, только применение МРТ у пациента с эхинококкозом сердца позволило с высокой точностью исключить поражение перикарда.
Коронарная ангиография и вентрикулография. некоторые авторы считают необходимым до операции у всех пациентов выполнять коронарную ангиографию и вентрикулографию. Однако, по-видимому, следует придерживаться более дифференцированной и острожной тактики, так как при использовании инвазивных методов обследования имеется риск прокола субэндокардиального расположенных кист.
Лабораторная диагностика. Серологические тесты в некоторых случаях помогают установить правильный диагноз, но нередко эхинококки не вызывают иммунного ответа, достаточного для их распознавания.
Для диагностики эхинококкоза используют ряд серологических тестов. Рутинные тесты включают непрямую гемагглютинацию (НГА) и иммуноэлектрофорез (ИЭФ). Чувствительность НГА при кальцинированных кистах или легочной локализации составляет около 60%, при локализации в брюшной полости или печени – 88%, при специфичности 90-95%.
Иммуноэлектрофорез является высокоспецифичным тестом, но возможны перекресные реакции с другими инфекциями, например, с финнозом (цистицеркозом) или реже с другими патологическими состояниями – циррозом печени или онкологическими заболеваниями.
Реакцию Casoni и Weinberg, а также анализ эозинофилии в мазках периферической крови считают менее чувствительными.
В настоящее время используют и более совершенные тесты. Чувствительность и специфичность теста ELISA составляет 84,0% и 96,6% соответственно. При проведении иммуноблот-анализа (обнаружение антигена с помощью антитела контактным способом) используют различные антигены, но обычно термолабильный антиген А и термостабильный антиген В.
Клеточный иммунный ответ может быть также определен с помощью лимфопролиферативного анализа (бласттрансформации), являющегося очень чувствительным тестом, который используют у серонегативных пациентов.
Хирургическое лечение. Единственно радикальным методом лечения считается хирургическое, при котором производится прямая санация и иссечение кист. Результаты операции во многом зависят от качества дооперационной диагностики.
Одной из трудностей удаления эхинококковых кист является непрочность их внешней мембраны и риск неконтролируемого разрыва с истечением содержимого в перикард или системный кровоток.
Необходима быстрая и полная стерилизация содержимого кист с помощью инъекции или инстилляции таких препаратов, как 2% раствор формалина, 0,5% раствор нитрата серебра, 30% гипертонический раствор хлорида натрия или 1% раствор йода.
Если полное иссечение стенок кист невозможно из-за близости структур сердца, оставшаяся полость должна быть закрыта, так как после обычного дренирования или осумковывания полостей могут возникать осложнения. Если после удаления кист образуется значительный дефект стенки сердца или его перегородок, накладывают заплаты (например, и дакрона).
Операционная летальность считается низкой, а послеоперационное течение обычно гладкое. Некоторые авторы считают оправданным использование албендазола в периоперационном периоде. после операции необходимо длительное наблюдение за больными с периодическим выполнением ЭхоКГ и серологических тестов для исключения рецидивов.
Консервативное лечение. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах медикаментозного лечения больных с эхинококкозом сердца с помощью бензимидазолов (албендазол, мебендазол). Описан случай исчезновения полной атриовентрикулярной блокады у больного с эхинококкозом сердца на фоне терапии албендазолом. В большинстве же случаев она, по-видимому, не способна предотвратить развитие серьезных осложнений.
Основными кандидатами для химиотерапии албендазолом без сопутствующего хирургического лечения могут считаться только пациенты с неоперабельными вариантами или рецидивом эхинококкоза сердца. Рекомендуемый стандартный режим лечения состоит в проведении четырех 30-дневных курсов химиотерапии с 2-недельными перерывами, необходимыми для уменьшения токсических эффектов препарата (побочные эффекты развиваются у 18% больных).