Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Клиническое значение низкого и сниженного уровня холестерина плазмы
… если назначение статинов при гиперхолестеринемии не вызывает никаких сомнений, то применение препаратов этого класса у больных с нормальным или умеренно повышенным уровнем холестерина зачастую вызывает вопросы у практикующих врачей.В настоящее время доминирует точка зрения, что биосинтез холестерина у человека регулируется количеством экзогенного (пищевого) холестерина, доставляемым ремнантами (остатками) хиломикрон в гепатоциты. При снижении уровня внутриклеточного холестеина происходит эксперссия рецепторов ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) в печени (иначе называемых В/Е рецепторами), что по механизму обратной связи приводит к повышенной мобилизации внутрисосудистого холестерина в гепатоциты. Если уровень внутриклеточного холестерина выше метаболических потребностей клетки, количество функционирующих рецепторов ЛПНП сокращается.
В 1993 году в исследованиях на здоровых добровольцах было показано (А.В. Сусеков и соавт.), что снижение холестерина ЛПНП процедурами ЛПНП-афереза до уровня менее 1 ммоль/л (уровень общего холестерина < 2,6 ммоль/л) приводит к удвоению биосинтеза холестеина в печени, определяемого по концентрациям мевалоновой кислоты и латостерола. Если снизить уровни холестерина ЛПНП плазмы на процедурах плазмафереза до 1,5 ммоль/л (общий холестерин плазмы 3,0 ммоль/л), то компенсаторного увеличения биосинтеза холестерина не происходит.
Таким образом, можно предположить, что уровень холестерина ЛПНП плазмы является интегральной частью регулирования пула стеролов в организме и модулятором гена ГМК-Ко-А редуктазы. Очевидно, существует гипотетический датчик в печени, который «включает» биосинтез холестерина при слишком низком уровне холестерина ЛПНП в плазме крови (около 1 ммоль/л).
Следует отметить, что в реальной клинической практике таких низких значений уровня холестерина ЛПНП практически не встречается, даже с использованием регулярных процедур ЛПНП-афереза или плазмафереза в сочетании с максимальной комбинированной гиполипидемической терапией. Существуют биологические пределы снижения уровня у холестерина ЛПНП у человека. В частности, при использовании сверхвысоких доз аторвастатина у больных с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемией (160 мг в сутки, что соответствует 320 мг симвастатина или 640 мг права- и ловастатина) было установлено, что угнетение биосинтеза мевалоновой кислоты прекращается при дозе аторвастатина 80 мг в сутки.
Мета-анализ, проведенный на основе клинических исследований статинов с включением большого количества пациентов (больше 30 000), получавших статины долгое время, не выявлял каких-либо неблагоприятных побочных эффектов, включая повышение агрессивности, количества самоубийств, суицидов и новообразований. Одними из самых безопасных являются статины, полученные в результате ферментации грибков – ловастатин (Мевакор), симвастатин (Зокор), правастатин (Липостат).
Существует так называемая J и U зависимость между уровнем общего холестерина плазмы и общей смертностью, главным образом за счет увеличения числа новообразований. В литературе высказывается несколько точек зрения на ту взаимосвязь. Во-первых, низкий уровень холестерина плазмы ассоциируется с несколькими заболеваниями неатеросклеротической этиологии. Во-вторых, возможно, не учитываются те дополнительные факторы, при которых снижение уровня общего холестерина может носить вторичный характер, например, пожилой возраст.
К вторичному снижению уровня общего холестерина могут приводить геморрагический инсульт, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких, злокачественные новообразования пищевода, толстой кишки, печени, системы кроветворения. В частности, согласно данным исследования Honolulu Heart Programm (наблюдение в течение 16 лет), средний уровень общего холестерина снижается при геморрагическом инсульте на 3%, при раке легких – на 3,4%, при раке пищевода – на 22,3%.
Очевидно, что в тех ситуациях, когда у больного ИБС на фоне терапии статинами выявляется рак любой этиологии, возникает ложная причинно-следственная ассоциация «снижение холестерина связано с раком». На самом деле, раковые опухоли, являясь метаболически очень активными, нуждаются в большом количестве холестерина для постройки новых клеток, что приводит ко вторичному снижению холестерина в плазме крови.
Низкий холестерин плазмы, на фоне метаболического заболевания и снижение холестерина при вторичной профилактике ИБС – совершенно разные вещи. Более того, в практике лаборатории гемодиализа и пламафереза (Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, РКНПК МЗ РФ) был случай, кода продолжали давать (А.В. Сусеков и соавт.) симвастатин больной с семейно формой гиперхолестеринемии, перенесшей несколько лет назад аортокоронарное шунтирование, а также успешную операцию по поводу рака молочной железы. В данном случае статины назначались по жизненным показаниям.
Таким образом, существует статистически значимая ассоциация между низким (менее 3 ммоль/л) уровнем холестерина плазмы и некоторыми метаболическим заболеваниями. Это снижение носит вторичный характер, возникает вследствие основного процесса и не должно приводить в заблуждение, что снижение холестерина медикаментами или диетой может приводить к раку или другим неблагоприятным последствиям.