Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Практические рекомендации по лечению дилатационной кардиомиопатии
… в отношении качества и продолжительности жизни пациентов сердечная недостаточность является более злокачественным состоянием, чем рак, поскольку 5-летняя выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью существенно ниже, чем при многих формах рака.Патогенетическая и симптоматическая терапия больных дилятационной кардиомиопатией проводится в соответсвитии с современными рекомендациями по ведению больных хронической сердечной недостаточностью. Консервативная терапия дилатационной кардиомиопатии часто неэффективна. Поскольку этим заболеванием страдают в основном молодые люди, крайне важной становится разработка радикальных методов лечения.
У пациентов с дилатационной кардиомиопатией и аннулоэктазией фиброзного кольца митрального клапана часто встречаются умеренная или тяжелая митральная регургитация из-за неполного смыкания его створок. Тяжелая гемодинамически значимая митральная недостаточность становится фактором прогрессирования сердечной недостаточности.
Показано, что хирургическое восстановление функции митрального клапана приводит к значительному улучшению клинического состояния. Имеются данные, что послеоперационная и пятилетняя выживаемость после реконструктивных операций на двухстворчатом клапане у больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью достаточно высоки.
Хуже результаты протезирования двухстворчатого клапана, хотя имплантация искусственного клапана в митральную позицию, проведенная с сохранением подклаппаных структур, обеспечивает ближайший и отдаленный прогноз, близкий к таковому после его пластики.
Хирургическая операция на митральном клапане показана больным с дилатационной кардиомиопатией и индексом конечного диастолического объема выше 80 мл/м2, а также фракцией митральной регургитации более 50%.
К настоящему времени для ограничения дилатации левого желудочка используется только одно приспособление – экстракардиальный сетчатый каркас. Он представляет собой сеть из нескольких слоев скрученных нитей. Сетка подвешивается вдоль атриовентрикулярной борозды и вдоль стволов коронарных артерий. При подготовке к операции пациенту поводится спиральная компьютерная томография, и размер каркаса и его форма подбираются индивидуально на специально изготовленном пластиковом макете. Объем сетки в максимально растянутом состоянии соответствует максимальному объему сердца в диастолу.
Эластичность сети обеспечивает постепенное сокращение объемов желудочков. Важно, что нити растягиваются больше в продольном направлении, чем в поперечном, обеспечивая, таким образом, уменьшение сферичности. Показано, что с течением времени левый желудочек у больных уменьшается, а фракция выброса увеличивается. Доказана безопасность этой процедуры, однако сведений об ее отдаленных результатах пока мало.
Известно, что трансплантация сердца радикально повышает переносимость физической нагрузки и улучшает качество жизни больных с сердечной недостаточностью. Пересадка сердца с последующей иммуносупрессивной терапией обеспечивает пятилетнюю выживаемость до 80%. несмотря на отсутствие больших контролируемых исследований по оценке эффективности, пересадка сердца остается метолом лечения пациентов с дилатационной кардиомиопатией и рефрактерной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), когда все возможности медикаментозного лечения исчерпаны.
Показания к ортотопической трансплантации сердца: (1) ХСН III – IV ФК NYHA; (2) ФИ ЛЖ менее 20%; КДД ЛЖ более 20 мм.рт.ст.; (3) СИ 2 л/мин/м2.
Основным абсолютным противопоказанием к ортотопической трансплантации сердца является стойкая легочная гипертензия (резистентная к воздействию оксида азота и терапии вазодилятаторами) с транспульмональным градиентом более 15 мм.рт.ст. и легочно-сосудистым сопротивлением более 5 ед. Вуда, а также инсулинозависимый сахарный диабет, абсцедирующая пневмония. Относительным противопоказанием могут стать инфаркт легкого, язвенная болезнь желудка и острое нарушение мозгового кровообращения.
Механические устройства для поддержки кровообращения представляют собой насосы, предназначенные первоначально для инотропной поддержки больных с хронической сердечной недостаточностью, включенных в лист ожидания на пересадку сердца. В дальнейшем было показано, что в результате разгрузочного действия механической циркуляторной поддержки происходило значительное и, что важно, долговременное улучшение функции желудочков сердца. Таким образом, «мост» к трансплантации сердца становится «мостом» к восстановлению функции левого желудочка.
Оказалось, что применение этих приспособлений на 20-30% снижало объем, длину и ширину, отношение длина/толщина кардиомиоцита, но не толщину тих клеток. Кроме того, уменьшался размер ядер кардиомиоцитов, содержание в них ДНК, означая регресс ядерной гипертрофии и полиплоидности. Таким образом, изменялась форма кардиомиоцитов, изменялся состав их экстрацеллюлярного матрикса.
Исследования показали, что эффективность лечения с помощью аппаратов, поддерживающих сердечный выброс, выше медикаментозного. Их применение улучшает качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью и увеличивает продолжительность их жизни. В настоящее время в основном применяют два устройства: небольшие осевые насосы, такие как «Jarvik 2000 J» (вес 90 г) или «DeBakey Mikromed» (вес 53 г). Данные аппараты (приточная канюля) устанавливаются с помощью латеральной торакотомии в область верхушки левого желудочка сердца, а отток крови осуществляется в нисходящую аорту при установке насоса «Jarvik 2000 J» и в восходящую аорту при установке насоса «DeBakey Mikromed».
Показания для имплантации тих устройств те же, что и для трансплантации сердца. Долговременное применение механических устройств поддержания кровообращения ограничивают инфекционные осложнения, тромбозы и эмболии. еще больше их использование ограничивается их высокой стоимостью. тем не менее разработка этого вида лечения имеет, по-видимому, большую перспективу.
Ресинхронизирующая терапия относится к электрофизиологическим методам лечения хронической сердечной недостаточности. Основой для применения ресинхронизации явилась выявленная у ряда больных с хронической сердечной недостаточностью диссинхрония в работе желудочков сердца. При этом показана возможность возникновения как межжелудочковой диссинхронии (т.е. неодноременного сокращения левого и правого желудочков сердца) так и внутрижелудочковой диссинхронии, при которой неодновременно сокращаются различные участки левого желудочка. Показано, что у больных дилятационной кардиомиопатией результаты этого вида лечения лучше, чем при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза.
Показателем межжелудочковой диссинхронии является увеличение продолжительности QRS комплекса более 120-140 мс или блокада ветви пучка Гиса (чаще всего левой). Кроме того, наличие межжелудочковой диссинхронии выявляют при помощи ультразвукового доплера. Для этого измеряют разницу времени от R зубца ЭКГ до начала выброса крови в аорту и легочную артерию. Если этот показатель больше или равен 40 мс, имеется межжелудочковая диссинхрониия. Внутрижелудочковая диссинхрония диагностируется при применении различных методик ультразвукового тканевого доплера, с помощью которых возможно выявить неодновременное сокращение различных отделов левого желудочка. С этой же целью используется радиоизотопная вентрикулография.
Однако, авторы, специально изучившие значение каждого из представленных методов для отбора больных на ресинхронизирующую терапию, пришли к выводу, что применять для этого ЭхоКГ в повседневной практике нет необходимости, и краеугольным показателем диссинхронии остается уширенный QRS комплекс.
Ресинхронизирующая терапия – метод восстановления функции сердца с помощью коррекции нарушенной внутрисердечной проводимости. Показанием к ресинхронизации сердца является тяжелая, рефрактерная к медикаментозной терапии хроническая сердечная недостаточность с уширенным QRS комплексом на ЭКГ.
Лечение заключается в бивентрикулярной стимуляции, синхронизирующей работу желудочков, и установки электрода в правое предсердие для оптимизации атриовентрикулярной задержки. Во многих случаях используются устройства, совмещающие способность к ресинхронизации и являющиеся кардиовертерами-дефибрилляторами. Проведено довольно большое количество исследований, доказавших пользу ресинхронизирующей терапии.