Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Общие принципы лечения в кардиологической практике
… каждый пациент - особенный. Каждому - своя программа. А не набор рецептов.Клиническая школа академика Б.Я. Вотчала выработала три принципа, которыми должен руководствоваться врач, приступая к лечению больного:
(1) лечить только тогда, когда не лечить нельзя;
(2) лекарственная терапия назначается, если не помогают немедикаментозное методы;
(3) больному нужно дать лекарства столько, сколько нужно, но не больше того, что можно; лечить только тем, без чего нельзя обойтись.
Принцип терапии и алгоритм врачебного мышления в виде конкретной программы изложены И.П. Замотаевым (1989). Врач «взвешивает» все плюсы и минусы предполагаемого лечения, задавая себе вопросы и получая на них ответы. Перечень этих вопросов таков:
(1) необходимо ли вмешиваться в ход болезни?
(2) в случае вмешательства, какого изменения в состоянии больного врач надеется достичь?
(3) возможно ли достичь этого изменения путем назначения лекарств?
(4) каковы побочные действия лекарств?
(5) превосходит ли вторичное улучшение в состоянии больного выраженности побочных эффектов?
При ведении кардиологических больных необходимо руководствоваться перечисленными правилами. Не следует вмешиваться в естественное течение болезни во многих случаях гипертонической болезни с синдромом «мягкой артериальной гипертонии», при ишемической болезни сердца со стенокардией первого функционального класса, при ревматизме в неактивной фазе с клапанным пороком сердца при отсутствии сердечной недостаточности, при единичных экстрасистолах (кроме «жизненноопасных»).
Во всех случаях больной или здоровый, осматриваемый в поликлинике по программе ежегодной диспансеризации, доложен получить рекомендации по образу жизни. Речь идет о полном или частичном устранении факторов риска ишемической и гипертонической болезни: гиподинамии, курения, переедания, злоупотребления алкоголем, эмоциональных стрессов. Не скажешь лучше, чем Клод Бернар: «Врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезни, что бы их предотвратить, условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать».
Все рекомендации по изменению образа жизни правомочны, если их дает врач, хорошо знающий больного и его окружение, условия труда и быта. В идеале – это семейный врач, реально – участковый терапевт территориального или цехового участка. Советы нельзя давать декларативно: «Не курите! Не пейте! Меньше ешьте! Не нервничайте!» такие советы, как правило, не воспринимаются больными. Больной ждет от врача конкретных рекомендаций, направленных на улучшение здоровья, а, следовательно, и жизни.
Современный пациент, как правило, цивилизован, имеет элементарные представления об основных направлениях профилактики. Проблемы возникают не от незнания, а от нежелания менять образ жизни. В беседе с больным широко используются установки на правильный образ жизни, преломленные через производственную и семейную ситуацию конкретного больного.
Больной В., 42 года, начальник цеха, осмотрен амбулаторно, имеет избыточную массу тела, пограничную артериальную гипертензию. Нагрузочными пробами идентифицированы ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения перового функционального класса. Выкуривает до пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Работа связана с малой физической активностью, но постоянными психо-эмоциональными перегрузками. Семья больного: жена – по профессии педагог, двое детей школьников, учащиеся 5 и 7-го классов.
При беседе с больным целесообразно четко оценить перспективы лечения, указав, что систематически лечащиеся больные живут в среднем на 10-13 лет дольше, частота инфарктов миокарда и инсультов в среднем в 8-10 раз меньше в группе леченных. У больного появляется цель, ради которой следует менять привычки. Это увеличение продолжительности жизни, активного работоспособного периода. Ход предполагаемых мыслей больного таков: «Я успею вырастить детей, довести их до дела, дожив до внуков. Ради этого можно поступиться некоторыми приятными вещами».
При такой установке пациент получает конкретную программу (а не декларации!) устранения факторов риска: варианты разгрузочных диет, приемлемых для больного, с реальным набором продуктов, имеющихся в продаже, методику устранения гиподинамии (бег по утрам, прогулки на велосипеде, лыжи и купание в зимний период). Избавление от курения значительно облегчается при использовании иглорефлексотерапии (микроиглы на аурикулярные точки). Методика амбулаторная, высокоэффективная, доступная. Ее следует рекомендовать больному, укав конкретные дни и часы приема у специалиста.
Как избавить пациента от рабочих перегрузок, психоэмоциональных стрессовых ситуаций на производстве? Некоторые врачи злоупотребляют советами: «Вам надо сменить работу». Что значит «сменить работу»? Для больного это синонимы уменьшения заработной платы, ломки привычного стереотипа поведения, снижения оценки его личности окружающими и, что очень важно, членами собственной семьи. Не лучше ли врачу поискать факторы, которые снизят уровень личностного реагирования на стрессовые ситуации, повышающие физическую работоспособность, память, внимание.
В медико-санитарных частях, в цехах крупных заводов имеются кабинеты психологической разгрузки. На производствах работают психологи, социологи, врачи-психотерапевты. Нашему пациенту следует дать рекомендации систематически посещать кабинет психологической разгрузки. Психотерапевт изучит базовую структуру личности, при необходимости проведет психотерапевтическую коррекцию. Не повредят больному методы неаппаратной физиотерапии – душ, ванны и т.д.
Вся изложенная программа конкретна, не связана с листком нетрудоспособности, реализуется в обеденный перерыв и в нерабочее время. Рекомендации, данные больному, хороши для изменения всего микроклимата в семье. Диета, пробежки, ходьба, лыжи, купание – все это пригодно для всего состава данной семьи как программа многофакторной профилактики болезней сердца и сосудов.
Больному следует назначить сроки контрольных явок, в ходе которых надо фиксировать «достижения» и побуждать к дальнейшему проведению оздоровительных мероприятий. Пациент должен чувствовать, что с ним работает врач-друг, искренне заинтересованный в сохранении и преумножении его здоровья. «Для эффекта лечения имеет значение не только то, что назначено, но также кем и, главное – как назначено» (Вотчал Б.Е.).
Лекарственная терапия в кардиологии – это, как правило, комбинированное применение препаратов. если исходить из того, что действие каждого лекарства зависит от пола и возраста пациента, характера питания, употребления алкоголя, курения, генетического набора ферментных систем, рецепторного аппарата, то при комбинированном лечении количество модифицируемых факторов резко увеличивается. И, тем не менее, врач стремится назначить несколько лекарственных препаратов, преследуя цель усилит эффект фармакотерапии путем воздействия на различные звенья этиологии и патогенеза заболевания. И такое стремление оправдано при учете феномена изменения эффективности одного лекарства под влиянием другого, изменений фармакокинетики в целом. Фармакокинетика одного лекарства под влиянием другого может заключаться в изменении скорости и полноты всасывания, связывания с белками крови, распределения в тканях, биотрансформации и экскреции.
В лечении больного следует вначале испытать действие одного из препаратов, умело манипулируя дозами, не отчаиваясь, если от малых доз не последовало немедленного улучшения. Лишь убедившись в малой эффективности одного препарата, следует перейти к другому или назначить комбинированную терапию. Если получен желаемый эффект от какого-то препарата или комбинированного лечения, не надо торопиться с поисками лучшей методики, «пробовать» новые и новейшие лекарства. Умение довольствоваться достигнутым, не стремясь достигнуть недостижимого – тоже мера врачебного искусства и человеческой разумности.
!!! Безумная полипрагмазия – эквивалент неразумного подхода к лечению больных, который не приводит к успеху.