Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Диагностические алгоритмы при ИБС, стенокардии в амбулаторной практике
… боль в области сердца имеет множество причин, в том числе требующих пристального внимания. Причины болей могут быть разделены на 2 больших категории – «сердечные» и «не сердечные».А.А. Дзизинский предлагает трехэтапное обследование с кардиалгией. На 1-м этапе проводится деление больных на 2 группы: с коронарным и с неясным болевым синдромом. К первой группе автор относит пациентов с типичным болевым синдромом – стенокардией в сочетании с характерными изменениями ЭКГ или без таковых и пациентов с типичными изменениями на ЭКГ (ишемия, рубец) при атипичном или безболевом клиническом течении. Группу с неясным болевым синдромом составляют пациенты с нетипичными для стенокардии болями при нормальной ЭКГ; с эквивалентами болевого синдрома (одышкой, аритмией); с неспецифическими изменениями ЭКГ покоя (высокими или отрицательными зубцами Т при отсутствии жалоб).
По данным автора, на 1-м этапе генез сердечного болевого синдрома можно установить у 55% пациентов (он оказался коронарным у 30%, некоронарным – у 25% обследованных). У оставшихся 45% больных необходим 2-й этап обследования – проведение нагрузочных проб. Из всех пациентов, которым эти пробы проводились, у 40% они оказались положительными, что подтвердило диагноз ИБС, у 26% - отрицательными, что ее исключило, и у 34% результаты проб оказались сомнительными. Эти 34% приблизительно соответствовали 15% лиц, обратившихся к врачу с кардиалгией.
3-й этап обследования – коронарография – показан, по мнению А.А. Дзизинского, при подозрении на ИБС у больных с упорным болевым синдромом и наличия противопоказаний к нагрузочным пробам, при прогрессирующей стенокардии, не поддающейся консервативному лечению, при положительных нагрузочных робах и для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению.
По данным В.И. Маколкина, С.А. Аббакумова комплекс инструментальных и лабораторных исследований для подтверждения или исключения диагноза ИБС, стенокардии необходимо применять в зависимости от исходной клинической картины. Такой методологический подход вполне оправдан, пригоден для использования в амбулаторной практике.
Первый вариант. Клиника типичной стенокардии напряжения. Для уточнения функционального класса – велоэргометрия. Возможна коронарография у пациентов молодого и среднего возраста для уточнения показаний аортокоронарному шунтированию.
Второй вариант. Неясный болевой синдром, подозрительный на ангинозный. Если ЭКГ в покое нормальна, дальнейшие мероприятия проводятся в такой последовательности: регистрируется ЭКГ в момент боли; если ишемических изменений нет, то делаются ЭКГ-тесты с гипервентиляцией и в ортостазе. Эти пробы помогают диагностировать нейроциркуляторную дистонию. при отрицательных результатах проб – велоэргометрия либо тест с изадрином. При неубедительных данных этих проб – исследование лактата в крови из коронарного синуса при тесте предсердной стимуляции. При положительных результатах последнего теста идентифицируется ИБС, стенокардия. Коронарография уточняет показания к операции.
Третий вариант. Неясный болевой синдром, подозрительный на ангинозный, в сочетании с элевацией или депрессией интервала ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, записанной в покое. Надо попытаться зарегистрировать ЭКГ в момент болей в прекордиальной области. При неубедительных данных – тесты с калием и бета-блокаторами. Они помогают в диагностике нейроциркуляторной дистонии, вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии. Если данные проб неубедительны, то исследуется содержание лактата в крови коронарного синуса при тесте частой предсердной стимуляции. Если данные теста положительные, то диагностируется ИБС, стенокардия. Показания к операции определяются коранарографически.
Четвертый вариант. Кардиалгия в сочетании с неизмененной ЭКГ. Тесты с гипервентиляцией и ортостазом уточняют диагноз нейроциркуляторной дистонии. При неубедительном результате – велоэргометрия для идентификации ИБС, стенокардии. Дальнейшая тактика – та же, что и в 3-м варианте.
Пятый вариант. Кардиалгия сочетании с изменениями интервала ST и зубца Т на ЭКГ, снятой в покое. Проводятся ЭКГ-тесты с калием и бета-блокаторами. При положительном результате ставится диагноз нейроциркуляторной дистонии. При отрицательном результате диагноз ИБС, стенокардии уточняется последовательным проведением велоэргометрии, а по показаниям лактата в крови – коронарного синуса при тесте предсердной стимуляции, коронарографии.
Вопросы дифференциальной диагностики кардиалгий решаются не только в плане антитезы «или-или», весьма часто боевой сердечый синдром имеет сложную структуру. Интересные данные по клинической характеристике болевого синдрома у больных ИБС, стенокардией получены В.С. Волковым с соавт. Показательно, что лишь у 36 больных из 162 выявлены только стенокардитические боли. Во всех остальных случаях имелось сочетание стенокардии с кардиалгиями вегетативного генеза, обусловленными поражением шейно-грудного отдела симпатического ствола слева. Это подтверждалось термоасимметрией в зоне нижнешейных и верхнегрудных сегментов, повышенным потоотделением слева. Психологические исследования позволили исследователя прийти к заключению, что у 40% больных типичной стенокардией имеются нерезко выраженные невротические расстройства, а при сочетанном сердечном болевом синдроме у 38,5% больных – ипохондрические, у 20,5% - неврастенические нарушения.
ИБС чаще возникает у больных на пятом-шестом десятилетии жизни, а этому возрасту вообще свойственна полиморбидность. Типичными «микстами» являются ИБС, стенокардия и остеохондроз позвоночника; ИБС, стенокардия, желчнокаменная болезнь, холецистит; ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, ожирение, подагра. Стенокардия – не чисто кардиологическая проблема, это симптомокомплекс клиники внутренних болезней в широком смысле этого слова.
Похожая на стенокардию боль может быть симптомом некардиальных заболеваний или патологических состояний, в том числе с вовлечением в патологический процесс пищевода (при этом следует помнить, что нитроглицерин способен устранять спазм пищевода и связанные с ним симптомы), грудной клетки или легких. Среди них состояния, повышающие потребление кислорода – гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином). Снижают поступление кислорода анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз.