Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Дивертикулы и кисты перикарда
… в 1/3 случаев дивертикулы и кисты перикарда не имеют ни субъективных, ни объективных клинических проявлений.Чаще других врожденных аномалий перикарда встречаются дивертикулы и целомические кисты сердечной сорочки. Целомическими эти образования называются потому, что в генетическом отношении они представляют собой участки эмбриональной полсти – целома, также как и сама полость перикарда, от которой они отделяются. Кисты перикарда представляют собой неоднородную группу.
Loehr (1952) предложил следующую классификацию кист перикарда. I Врожденные кисты перикарда: (1) целомические кисты; (2) кистозные лимфангиомы (лимфангиоматозные кисты); (3) бронхиальные кисты; (4) тератомы. II Приобретенные кисты перикарда: (1) кисты после гематом в перикарде; (2) кисты, образовавшиеся в результате полостного перерождения опухолей перикарда; (3) паразитарные кисты.
Целомические кисты и дивертикулы перикарда – это тонкостенные полости, наполненные серозной жидкостью, как правило, без воспалительных изменений вокруг. Дивертикулы сообщаются с полостью перикарда, кисты же утратили с ней связь и лишь иногда соединяются с сердечной сорочкой плоскостными сращениями или ножкой, напоминающей тяж. Также выделяют группу собственно перикардиальных кист, относя к ним те из целомических кист, которые полностью сращены с наружным листком перикарда.
По данным разных авторов, целомические кисты перикарда составляют от 3-4 до 10% всех опухолей и кист средостения, являясь наиболее частыми образованиями переднего средостения. Чаще всего перикардиальные кисты обнаруживают в возрасте 20-40 лет, но иногда также и у пожилых людей. Дивертикулы и кисты перикарда могут быть размерами от долей сантиметра до величины, превосходящей сердце. Объем жидкости в кисте может достигать 2-3 литра.
Дивертикулы и кисты встречаются в разных отделах сердечной сорочки. До 60% из них располагается соответственно правому сердечно-диафрагмальному синусу, около 30% - в левом сердечно-диафрагмальном синусе, 10% - в среднем и верхнем отделах средостения. Врожденные кисты и дивертикулы перикарда могут увеличиваться в размерах по мере накопления в них жидкого содержимого. Это подтверждается повторным накоплением жидкости в кисте после ее опорожнения путем пункции.
Помимо врожденных дивертикулов сердечной сорочки, различают дивертикулы тракционные и пульсионные. Тракционные дивертикулы образуются прижизненно в результате оттягивания наружного листка перикарда рубцовым процессом в прилежащих тканях, пульсионные – возникают при давлении изнутри перикардиальной полости за счет накопления в ней жидкости. Стенки врожденных и тракционных дивертикулов состоят из тех же слоев, что и остальной перикард. Обычно они тонки – не толще бумажного листка – и эластичны. Пульсионные дивертикулы образуются одной серозной оболочкой, выпячивающейся в виде грыжи через отверстие в фиброзном слое перикарда.
Некоторые авторы относят к числу приобретенных дивертикулов перикарда так называемые воспалительные дивертикулы, когда хронический воспалительный процесс приводит к заращению околосердечной сумки, а в сохранившемся отделе полости скапливается жидкость. Возникает неравномерное, парциальное растяжение наружного листка перикарда на том участке, где он еще свободен от спаек. Таким образом, под названием «воспалительные дивертикулы» описываются определенные случаи осумкованных экссудативных перикардитов, отличающихся стабильностью полости осумкования.
Как правило, дивертикулы и целомические кисты перикарда содержат прозрачную серозную жидкость, которая имеет относительную плотность 1,005 – 1,010 и бедна белком. Такое содержимое отвечает образному названию целомичеких кист – «кисты, содержащие ключевую воду». У отдельных больных жидкость кисты содержит много белка. Пульсионные и воспалительные дивертикулы обычно содержат серофибринозный или геморрагический экссудат.
Диагностика дивертикулов перикарда в дорентгеновскую эру была неразрешимой задачей, в 98% случаев они впервые обнаруживались на вскрытиях. Дивертикулы и кисты перикарда в 1/3 случаев не вызывают жалоб и расстройств. Некоторые больные с кистами (дивертикулами) перикарда предъявляют неопределенные жалобы (неприятные ощущения в области сердца, иногда одышка, утомляемость, сухой кашель). У больных со значительными по размерам кистами иногда наблюдаются приступы истинной стенокардии, кровохарканье, дисфагия, синдром бронхиальной астмы, мерцательная аритмия.
Боли в области сердца, кашель, ощущение нехватки воздуха и одышка возникают главным образом при резкой перемене положения тела, быстрой ходьбе, физических нагрузках, тряской езде. В случаях расположения кисты в правом кардиодиафрагмальном углу больные обычно жалуются на боли в правом подреберье и в подложечной области, отдающей в правое плечо (френикус-симптом). Наряду с этим у них часто возникают икота, отрыжка воздухом, чувство переполнения при приеме умеренного количества жидкости, иногда метеоризм и нарушение стула.
А. А. Вишневский с соавт. (1961) обратил внимание на более выраженную картину заболевания у лиц с дивертикулами, чем с кистами перикарда (тех же размеров и положения). они объясняют это тем, что широко сообщающийся с полстью околосердечной сумки дивертикул то растягивается жидкостью, то частично освобождается гот нее за счет оттока жидкости в полость собственно перикарда. Это приводит к более резкому раздражению интерорецепторов перикарда, самого дивертикула и прилежащих органов, чем при неподвижном положении жидкости. Возникает симптом «перемещенной жидкости», при наклоне в сторону дивертикула появляются боли в области сердца, одышка, кашель. Жалобы в этом случае более устойчивы, чем возникающие при резких смещениях тела у больного с отшнуровавшимися кистами перикарда. Перемещение жидкости в дивертикул и из него обратно в полость перикарда хорошо выявляется рентгенологически.
Инфицирования содержимого, разрывов и внутренних кровотечений при дивертикулах и целомических кистах перикарда до настоящего времени не описывалось. Однако у отдельных больных разрыв кист, по-видимому, происходит. Если врожденные и тракционные дивертикулы остаются стабильными, как правило, в течение многих лет наблюдения, то пульсионные и воспалительные дивертикулы резко меняются в зависимости от фазы и степени активности воспалительного процесса, приводящего к их возникновению. Быстрое образование выпотного дивертикула особенно часто наблюдается у детей с возвратным ревматическим перикардитом. Через 3-8-12 недель наблюдения при уменьшении остроты ревматической вспышки экссудативный перикардит стихает и «дивертикул» исчезает.
Основную роль в диагностике кист и дивертикулов перикарда, как и других новообразований средостения, играет рентгенологическое исследование. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости позволяет определить локализацию образования, отношение к соседним органам, форму и изменение его положения при дыхательных движениях. Информативным методом исследования является компьютерная томография (КТ). Этот современный метод исследования позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями. Другим современным методом исследования является ультразвуковая эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого распространенного, информативного, необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, полостные, заполненные жидкостью образования, оценить их взаимоотношения с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.
Рентегнологическая картина дивертикула перикарда определяется его положением и величиной. Обычно дивертикул рисуется на силуэте сердца в форме округлого выступа, который по интенсивности может не уступать тени сердца. Тень дивертикула имеет ровные контуры или зубчатые очертания. Иногда угловатость тени выявляется только в некоторых проекциях. Она зависит от сращений. Ни при каких поворотах отделить тень дивертикула от тени сердца не удается. Дивертикулы и кисты больших размеров образуют дугообразную нижнюю границу, очертания которой меняются при перемене положения тела обследуемого. Пи рентгеноскопии виден, по сути дела, только наружный сегмент дивертикула, основание его сливается с сердечной тенью.
На томограммах удается выявить все отделы дивертикула в виде округлой тени, частично перекрывающей сердце. Форма и кажущиеся размеры дивертикула или кисты меняются в зависимости от дыхательных фаз. При вдохе тень как бы вытягивается и суживается, при выдохе расширяется и закругляется. Изменения формы кисты особенно видны при пробах Мюллера и Вальсальвы. Этот симптом свойственен вообще тонкостенным эластическим пузырям, выполненным жидкостью. Изредка он наблюдается при эхинококке и при дермоидной кисте. Однако дермоидные и паразитарные кисты чаще имеют толстые ригидные стенки, препятствующие изменению их формы при дыхании.
Опухоли, дающие тень, похожую на пузырь, никогда не меняют совей конфигурации в зависимости от дыхательных фаз. Контур дивертикула повторяет пульсаторные движения сердца. Пульсация носит обычно переходный или смешанный характер и подобна пульсации прилежащего отдела сердца. Е.Л. Кевеш (1952) охарактеризовал пульсацию дивертикулов перикарда как «радиальную» - тень равномерно расширяется при диастоле и суживается при систоле. Колебания количества жидкости в полости дивертикула возникают в связи с перепадами внутриперикардиального давления в зависимости от фазы сердечных сокращений. Описанный признак помогает отличить дивертикулы от кист и опухолей, так как последние хотя и пульсируют, если они примыкают к сердцу, никогда не расширяются во всех направлениях во время диастолы.
Отличить врожденный дивертикул от воспалительного и других его приобретенных форм помогает ряд рентгенологических признаков. Осумкованный перикардит образует тень, всегда широко распластанную на тени сердца, истинные дивертикулы имеют скорее мешкообразную и даже грибовидную форму. Пульсаторные зубцы на кимограмме «воспалительного дивертикула» плохо выражены или вовсе отсутствуют; свисание нижнего контура выражено слабо, а дыхательная деформация менее заметна, чем у истинных дивертикулов; обычно отмечается наличие спаек (зубчатость контур) в области самого дивертикула или признаки процесса, изменившего контуры сердечной тени на других участках (спайки, экссудат, обызвествления). Контуры и размеры истинного дивертикула при динамическом исследовании длительно сохраняются без изменений, количество же осумкованного экссудата меняется в зависимости от фазы процесса.
Поражения сердечной сорочки паразитами (эхинококк, цистицерк, трихинеллы) встречаются редко. среди эхинококковых заболеваний всех локализаций на сердце и перикард приходится, по данным разных авторов, от 0,9 до 1,75% случаев. Обычно первичной бывает локализация паразитарных кист в сердечной мышце. Они со временем достигают эпикарда и начинают выбухать в полость околосердечной сумки. Иногда происходит одновременный разрыв кисты и истонченных ею оболочек сердца, в результате чего наступает смерть от тампонады сердца. Описаны также случаи паразитарных кист внутри собственно листков перикарда и даже свободного, неинкапсулированного пребывания трихинелл во внутриперикардиальном экссудате.
При паразитарном поражении сердечной сорочки и мышцы заболевание длительно протекает бессимптомно или с неопределенными проявлениями, как-то: неприятные ощущения в области сердца, одышка при физических напряжениях, слабость. В ряде случаев наряду с другими признаками аллергизации организма у больных возникают плеврит, полиартралгия, а на более поздних стадиях, кроме того выраженная одышка, отеки и цианоз. В случае гибели паразита происходит обызвествление кисты. При погрессирующем росте кист исход неблагоприятен, если диагноз вовремя не установлен.