Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром
… особенности сложной клинической триады недостаточно учитываются практическими врачами, что ведет к неправильной трактовке расстройств сердечной деятельности.Этиопатогенез. У 35 до 70% больных с сочетанной сосудистой патологией мозга, сердца и шейным остеохондрозом отмечаются атипичные проявлений ишемической болезни сердца. Течение, тяжесть и исходы ИБС (патогенетически связанной с атеросклерозом коронарных артерий) в значительной степени зависят от экстракардиальных влияний: дисфункции гипоталамо-стволовых систем, вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца, патологической афферентации со стороны пораженных позвоночных двигательных сегментов. Было показано, что сочетание церебральных и кардиальных сосудистых нарушений оказывает взаимоотягощающее влияние друг на друга.
В формировании гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома играют роль сосудистые нарушения в вертебро-базилярном бассейне, шейный или шейно-грудной остеохондроз, ирритация симпатических узлов и сплетений, спинномозговых корешков, симпатических нервов с развитием ангиодистонических реакций позвоночных артерий и нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне как преходящего, так и стойкого характера.
Дисфункция гипоталамо-стволовых регуляторных систем при шейно-грудном остеохондрозе возникает в случае снижения порога восприятия афферентной импульсации (повышение возбудимости структур ствола мозга и больших полушарий). В этих условиях рефлекторная дуга, афферентным звеном которой являются рецепторы и нервы пораженных позвоночных двигательных сегментов на шейно-грудном уровне, замыкаются в стволе мозга, в том числе гипоталамусе.
В генезе дисфункции гипоталамуса и развитии гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома у больных с ИБС и без нее имеют значение: перенесенные в преморбиде черепно-мозговые травмы, инфекции, дистрессы, интоксикации, в том числе связанные с общим длительным наркозом при тяжелых и повторных операциях, нарушения вертебрально-базилярного кровообращения, ирритация симпатического ствола на шейно-грудном уровне. Роль черепно-мозговой и особенно краниовертебральной травмы в нарушениях функции диэнцефальной области известна давно. Отечественный вегетолог Г.Маркелов еще в 1934 г. писал, что ни одна черепно-мозговая травма, даже легкая, не проходит бесследно для гипоталамуса, повреждая его.
Важную роль в генезе гипоталамических расстройств при гипоталамо-вертеброгенном кардиальном синдроме играют родовые травмы, а также аномалии краниовертебрального перехода (синдром Арнольда-Киари, базальная импрессия, сужение большого затылочного отверстия, подвывих атланта и аксиса и др.), приводящие к нарушению функций нижнего ствола мозга и расположенных в них дыхательного и сосудодвигательного центров, системы вагуса, восходящей активирующей системы и др.
Роль дисфункции гипоталамуса в патогенезе и клинике гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома выявляется помимо вегето-сосудистых и обменных нарушений в изменении психоэмоциональной сферы с формированием обсессивно-фобического, астенодепрессивного, ипохондрического, кардиофобического синдромов, диссомнии, а также в нарушении суточных ритмов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности (десинхроноз). Для гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома характерно расстройство циркадных ритмов регуляции физиологических систем: терморегуляции, двигательных функций в виде пароксизмальной мышечной слабости и др.
Клиника. Для гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома характерны выраженный полиморфизм клинических проявлений и их вариабельность как у разных лиц, так и у одного и того же больного в течение болезни.
Ведущим является атипичный сердечно-болевой синдром, отличающийся от стенокардии при ИБС большей продолжительностью (многочасовые, суточные боли), возникновением в покое и при нагрузке, широкой иррадиацией на всю или большую часть левой половины грудной клетки, межлопаточную область, за грудину, в левое надплечье и руку; иногда боль распространяется вправо от грудины. Нитраты, как правило, неэффективны или малоэффективны. Боль возникает в любое время суток и сопровождается чувством непреодолимого страха, сердцебиением, аритмией, колебаниями артериального давления. Для гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома характерна пароксизмальность вегето-сосудистых нарушений (на фоне перманентных), носящих характер симпатоадреналовых и реже вагоинсулярных или смешанных кризов.
Боли в области сердца бывают настолько интенсивными и длительными, что врачи, наблюдая неэффективность повторно применяемых нитратов, ставят диагноз острого инфаркта миокарда. Однако при тщательном обследовании и наблюдении выявлялось, что инфаркта миокарда не было, а его имитировали атипичные формы стенокардии и инфарктоподобный синдром.
Сосудистая мозговая недостаточность в вертебро-базилярном бассейне при гипоталамо-вертеброгенном кардиальном синдроме характеризуется головными болями, головокружением, шумом и звоном в ушах и голове, нарушением координации. Нередко у больных гипоталамо-вертеброгенным кардиальным синдромом наблюдаются изменения в психоэмоциональной сфере: тревожно-обсессивно-фобический, в том числе кардиофобический, астеноипохондрический, астеноневротический синдромы, диссомния и др.
Одним из проявлений дисфункции гипоталамуса при гипоталамо-вертеброгенном кардиальном синдроме служат нарушения адаптационно-трофических влияний на сердце (при велоэргометрическом исследовании) в виде феномена стартовой дезадаптации вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца при физической нагрузке. Электрофизиологическим проявлением данного феномена является удлиненный интервал QТ на ЭКГ при начальной физической нагрузке и отсутствие патологических изменений - QТ при большей нагрузке.
При неврологическом обследовании у больных гипоталамо-вертеброгенным кардиальным синдром как правило выявляется стволовая микроорганическая симптоматика (парезы III, VII, ХII пар черепных нервов), анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма и вегетативно-сосудистые нарушения: стойкий красный дермографизм, лабильность вазомоторов, потливость ладоней и др. При мануальном тестировании выявлялась болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в шейно-грудном отделе позвоночника, гипералгезии (симпаталгии) в прекардиальной и межлопаточной областях или по сегментарному типу.
Вертеброгенный кардиальный синдром отличается от гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома отсутствием гипоталамических расстройств, пароксизмов и кризов и более легким течением. Боли типа кардиалгии и симпаталгии носят более локализованный характер, чаще в левой половине грудной клетки, надплечье, межлопаточной области; провоцируются длительно фиксированной позой, однообразной физической нагрузкой на руки и позвоночник; не поддаются действию нитратов и облегчаются или снимаются аналгетиками, вегетотропными препаратами и импульсными низкочастотными токами, а также магнитными полями, воздействующими на шейные симпатические узлы и сплетения и рефлекторно-сегментарные зоны вегетативной иннервации сердца на шейно-грудном уровне.
Лечение гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома включает как применение медикаментов, так и физических факторов. Из медикаментов используются: адаптогены (дибазол, экстракт элеутерококка), альфа-адреноблокаторы (пирроксан, дигидроэрготоксина мезилат (редергин), при выраженной дисфункции гипоталамуса с вегето-сосудистыми нарушениями - медазепам (рудотель), диазепам (реланиум), вегетотропные препараты (беллоид, белласпон, беллатаминал); кардио-селективные блокаторы бета-адренорецепторов (атенолол, тенорик, пропранолол), при депрессии - антидепрессанты (эглонил, терален, коаксил, амитриптилин); при повышенном артериальном давлении - ингибиторы АПФ (эналаприл, энап, капотен, периндоприл); антагонисты кальция (нифедипинового ряда, циннаризин).
Исходя из концепции о циркуляции патологической импульсации по замкнутым кругам при сочетанной цереброкардиальной патологии и шейно-грудном остеохондрозе, с целью блокирования патологической афферентации применяется аппаратная физиотерапия: импульсные токи низкой частоты (диадинамические и синусоидальные модулированные), бегущее магнитное поле. Учитывая также, что в современных условиях больные с цереброваскулярной патологией страдают дефицитом физиологических афферентных влияний на центральную нервную систему биологически значимых анализаторов - кинестезиологического (проприоцепторы мышц, связок и суставов) в связи с гиподинамией, а также кожно-температурного анализатора в терапии гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома с целью усиления афферентных влияний используются естественные физические факторы в виде углекислых минеральных ванн и дозированных физических нагрузок.
С целью улучшения кровоснабжения мозга по позвоночным артериям, и прежде всего гипоталамо-стволовых регуляторных систем применяется метод векторного вытяжения в кресле под РЭГ и ЭКГ-мониторингом, разработанный И. Великановым и И. Игнатьевым метод. Перед векторным вытяжением шейного отдела позвоночника необходимо провести подготовку, направленную на уменьшение возбудимости рецепторов рефлексогенной шейно-воротниковой зоны: снятие мышечных спазмов, болей в шейном отделе позвоночника с помощью тепло- и магнитотерапии, диадинамических и синусоидальных модулированных токов. Вытяжение проводится ежедневно, на курс 7-12 процедур.
Течение и прогноз. Течение гипоталамо-вертеброгенного кардиального синдрома хроническое, с периодами ремиссий, со снижением степени выраженности болевого синдрома, зависящих от многих факторов: исходной степени дисфункции гипоталамуса, психопатологической отягощенности (наличие тревожно-фобического, астеноипохондрического, обсессивного и других синдромов); степени поражения шейно-грудного отдела позвоночника, физических и психоэмоциональных нагрузок и др. При адекватном, патогенетическом лечении, особенно при повторном санаторно-курортном лечении, течение болезни и прогноз благоприятный.