Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях
… клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных своеобразны и атипичны.Введение. Наиболее частыми психическими нарушениями, наблюдаемыми у пациентов кардиологического стационара, являются аффективные, в частности, депрессивные расстройства. Распространенность депрессивных состояний у пациентов с разными сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует от 18 до 62%. Депрессивные состояния характеризуются сниженным настроением, утратой интереса к получению удовольствия, снижением энергичности, которое часто приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности. Среди других симптомов можно выделить: снижение способности к сосредоточению внимания; идеи виновности и самоуничижения; сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи и действия по самоповреждению и суициду; нарушенный сон; снижение аппетита. (!) Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее двух недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации с нарушениями в соматической сфере. Необходимо помнить, что в 96% случаев депрессии сопутствует тревога. Следует отметить, что депрессия и тревога могут рассматриваться как (!) две симптоматические стадии единого аффективного расстройства, характеризующиеся различной пропорцией тревожной и депрессивной симптоматики.
Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания взаимно утяжеляют течение друг друга. Сердечно-сосудистое заболевание может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные – сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска развития неблагоприятного течения и исхода (сокращение срока жизни, увеличение летальности) сердечно-сосудистых заболеваний.
Общие особенности депрессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: (1) амбулаторный уровень расстройств, (2) полиморфизм проявлений, (3) анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это, как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией (превалируют соматизированные компоненты депрессии).
Клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных достаточно своеобразны и атипичны. Депрессивный фон настроения, который они описывают, как «плохое настроение», не имеет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами (госпитализация в кардиологическую клинику, назначение дополнительных обследований, отсутствие желаемого результата от проводимой терапии, проблемы, возникающие при получении группы инвалидности). Нередко у пациентов кардиологической клиники депрессивные нарушения сопровождаются выраженной астенией. Больные неспособны переносить никакие нагрузки. Имеет место гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивается, если появляются дополнительные нагрузки, которые нет сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен. Внешне больные выглядят подавленными. Моторная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев снижается аппетит. Характер и степень выраженности депрессивного расстройства тесно связана с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни.
Больные фиксированы на сердечно–сосудистом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда, страха за свою жизнь; часто формируется ограничительное поведение; у некоторых на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. В ряде случаев имеет место эмоциональная лабильность. Одним из признаков депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях является психологическое отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет (!) гипергнозия (высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия). Нередко депрессивные состояния осложняются паническими атаками (коморбидными), которые проявляются «приступами» страха, временами ужаса даже при незначительных ощущениях дискомфорта в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердцебиением и, как следствие, страхом смерти; пациенты стараются избегать людных мест, общественного транспорта, любой обстановки, которая, по их мнению, может спровоцировать «приступ». (!) Практически у всех пациентов (облигатно) отмечены нарушения сна.
Клинические (нозологические) варианты депрессивного (аффективного) расстройства у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: (1) нозогении (ипохондрическая депрессия, депрессивные реакции и дистимии); (2) депрессивные фазы: соматогенные и эндогенные (манифестация или экзацербация биполярного аффективного расстройства и шизофрении); (3) эндоформные депрессии.
Нозогенная ипохондрическая депрессия. Характены: подавленность, пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка ее последствий, опасения повторных обострений, страх смерти или инвалидизации. Обостренное самонаблюдение и регистрация малейших изменений самочувствия сочетаются с массой жалоб, иногда не имеющих достаточного соматического обоснования. Значительное место занимают конверсионные и астенические симптомокомплексы. Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом реконвалесценции.
Депрессивные реакции при неблагоприятном развитии соматического заболевания, а также при соучастии таких факторов, как изменение служебной или семейной ситуации, переход на инвалидность и т.д., могут принимать затяжное (более 2 лет) течение, свойственное дистимиям. Стойкое снижение настроения сопровождается адинамией, пессимизмом с доминирующими представлениями о бесперспективности своего положения, невозможности восстановить здоровье, необходимости пожизненного контроля над функциями сердечно-сосудистой системы и приема медикаментов.
Соматогенные депрессии в кардиологиии непосредственно связаны с гипоксией головного мозга сосудистого генеза. Интенсивность гипотимии (тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при соматогенной депрессии коррелирует с тяжестью соматического состояния. Среди психопатологических проявлений на первом плане находятся астенические симптомокомплексы и когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности осмысления и запоминания новой информации, нарушения концентрации внимания).
Эндогенные депрессии (циркулярная меланхолия) наряду с подавленностью, заниженной самооценкой, апатией, идеомоторным торможением реализуются чувством тоски, описываемым больными как «тяжесть, давление» за грудиной (реже – в голове, животе), и/или тревоги (неопределенное беспокойство, ощущаемое физически как «внутреннее напряжение», опасения непредвиденных событий, предчувствие надвигающегося несчастья). Среди дополнительных симптомов может выявляться заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни, бессмысленности продолжения жизни, суицидальные мысли и намерения. Выраженность аффективных расстройств, как правило, подчинена циркадианному ритму.
Эндоморфные депрессии. Это аффективные фазы, сходные по клиническим проявлениям с картиной циркулярной меланхолии, но манифестирующие вне связи с эндогенным заболеванием (шизофрения, биполярное аффективное расстройство) и обусловленные соматогенной провокацией.
Маскированные депрессии, выявляемые в кардиологической клинической практике, не всегда имеют синдромально очерченную, завершенную форму (подавленность, тоска, идеи виновности выражены слабо); чаще диагностируют психопатологические расстройства других регистров, «маскирующие» аффективные симптомы (диссомнические, булимические/аноректические расстройства и др.). Еще одна из наиболее распространенных в кардиологической практике «масок» депрессий – стойкие алгии. Их регистрируют у 50% больных соматизированными депрессиями. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться в любой части тела. В кардиологической клинической практике чаще всего наблюдаются ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекардиальной области слабой или умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями «проколов» той же локализации, а также «жжением» в прекардиальной или парастернальной области, сопровождающиеся гипералгезией межреберных промежутков.
Послеоперационные депрессии. На долю депрессий приходится (!) до 30 до 60% послеоперационных (аорто-коронарного шунтирования) психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к затяжному (более года) течению. В целом, послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. Среди демографических и соматогенных факторов риска послеоперационных депрессий рассматривают (1) пожилой возраст, (2) интраоперационную гипотонию, (3) предоперационный и послеоперационный болевой синдром, (4) депривацию сна, (5) экстракорпоральное кровообращение, (6) общую тяжесть соматического состояния после аорто-коронарного шунтирования (выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии).
Лечение больных сердечно–сосудистыми заболеваниями при наличии сопутствующих депрессивных расстройств должно быть комплексным и проводиться при взаимодействии кардиологов и психиатров. Основное место среди лечебных воздействий принадлежит психофармакотерапии депрессий (антидепрессанты). Преимущество отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам) и ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН: милнаципран, венлафаксин). Также применяются: селективный стимулятор обратного захвата серотонина (тианептин), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО: моклобемид, бефол). Сохраняют свое значение для применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некоторые антидепрессанты четырехциклической структуры, в частности, миансерин. Назначение трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, не является оправданным, поскольку, по данным литературы и немногочисленных клинических исследований, он является кардиотоксичным препаратом.
применение транквилизаторов (бензодиазепинов) можно считать оправданным лишь для кратковременного симптоматического использования.