Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Рефрактерная стенокардия
… проблема лечения стенокардии не всегда сводится к подбору стандартной антиангинальной терапии. На практике часто приходится сталкиваться с рефрактерностью коронарной недостаточности.Рефрактерная стенокардия – это острая или хроническая стенокардия, характеризующаяся наличием: (1) объективных показателей ишемии миокарда (подтвержденными пробой с физической нагрузкой, стресс-эхокардиографией, сцинтиграфией миокарда с 201Tl и др.); (2) тяжелых клинических симптомов (в виде выраженного ограничения обычной повседневной физической активности или не способности ее выполнения без ощущения дискомфорта), (3) неэффективности всех известных (и общепринятых) терапевтических средств лечения, которые применялись в максимально переносимых дозах.
При рефрактерной стенокардией наиболее вероятно наличие множественного поражения коронарных артерий; либо выявляется рестеноз коронарной артерии (артерий) на которой в прошлом выполнялась коронарная ангиопластики со стентированием, либо выявляется окклюзия или несостоятельность наложенных ранее шунтов коронарных артерий (причем эти пациенты не являются кандидатами для повторных процедур). Острая рефрактерная стенокардия чаще всего связана с неокклюзирующим просвет сосуда тромбом на поверхности разрушенной или эрозированной атеросклеротической бляшки.
Следует отличать рефрактерную стенокардию от острого коронарного синдрома, который включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. (!) Дифференциация рефрактерной стенокардии от необратимого некроза, т.е. инфаркта миокарда, проводится на основании (1) серийной регистрацию ЭКГ и (2) определения сывороточных маркеров повреждения миокарда, включая изоформы КФК-МВ и кардиальный тропонин (I или T).
У больных с рефрактерной стенокардией методы реваскуляризации миокарда (например, аорто-коронарное шунтирование, коронарное стентирование, а также транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика,), как правило, невозможны. Также не приводят к положительному результату (1) попытки максимальной терапии и изменений жизненного статуса больного, включая рациональную комбинацию антиангинальных препаратов, (2) исключение возможной толерантности к нитратам, (3) прекращение курения и лечебных динамических «нагрузочных» программ.
(!) Пациент с симптомами острой рефрактерной (либо нестабильной) стенокардии должен быть госпитализирован в кардиологическое отделение, он должен соблюдать постельный режим (для снижения потребности миокарда в кислороде).
Стратегия лечения острой формы рефрактерной стенокардии должна базироваться на (1) патогенезе, (2) тяжести симптомов, (3) степени выраженности миокардиальной ишемии, (4) выраженности поражения коронарных артерий, а также на (5) оценке функции левого желудочка, (6) наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний.
Лечение рефрактерной стенокардии следует начинать с исключения ее вторичных причин. При этом необходимо исключить те вторичные причины (экстракардиальные факторы), которые могут вызывать стенокардию, несмотря на «агрессивную» медикаментозную терапию: неконтролируемую гипертензию, тахикардию, анемию, гипоксию вследствие хронических легочных заболеваний, тиреотоксикоз, инфекции с лихорадкой и другие системные заболевания, которые могут (!) увеличивать потребность миокарда в кислороде.
Алгоритм лечения рефрактерной стенокардии выглядит следующим образом: (1) после установления диагноза «рефрактерная стенокардия» выясняют, имеются ли вторичные причины стенокардии (анемия, гипотиреоз, инфекция и др.), если таковые ыявлены, то проводят лечение вторичной причины, вызвавшей рефрактерную стенокардию. (2) Если вторичные причины не выявлены (исключены), то выясняют, проводилось ли пациенту максимальная медикаментозная терапия, которая включает в себя: β-блокаторы, нитраты, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), статины, антогонисты кальция, блокаторы IIb-IIIa глюкопротеиновых рецепторов тромбоцитов, клопдогрель, ингибиторы АПФ. Если максимальная терапия не проводилась, то она соответственно проводится. (3) Если она проводилась и не аффективна, то выясняют, является ли пациент кандидатом для транслюминальной баллонной коронароангиопластики (ТБКА) или хирургической коронарной реваскуляризации. Если «да», то выполняют один из указанных методов лечения; (4) если «нет», то выясняют является ли пациент кандидатом для одной из следующих стратегий лечения рефрактерной стенокардии: лазерная реваскуляризация, стимуляция спинного мозга, усиленная внешняя контрапульсация.
Для лечения больных с рестенозом после ТБКА или аорто-коронаного шунтирования и при рефрактерной стенокардии предложено применение генной терапии, которая основана на использовании переносчиков различных генов. (!) В стадии разработки находятся методы стимуляции ангиогенеза или роста новых коллатеральных кровеносных сосудов, которые могут ограничить зону ишемии и улучшить отдаленный прогноз при ИБС.