Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Кардионевроз
… психокардиология представляет собой отдельное направление в рамках современной психосоматической медицины, посвященное психиатрическим аспектам кардиологии.Введение. Структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологии, представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого находятся расстройства, обусловленные преимущественно психической патологией, а на другом - соматической (сердечно–сосудистой) патологией. С позиции нозологии в пределах этого континуума можно выделить 4 отдельные клинически дифференцированные группы заболеваний: (1) органные неврозы (кардионевроз и другие соматоформные психические расстройства); (2) нозогении (психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза); (3) психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и т.д.) в традиционном их понимании; (4) психозы (соматогении - экзогенные реакции, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу). Рассмотрим более подробно такое проявление органных неврозов, как кардионевроз.
Кардионевроз (вегетативная соматоформная дисфункция сердечно–сосудистой системы по МКБ-10) – самостоятельное психосоматическое расстройство круга органных неврозов, при котором формирование вегетативных дисфункций, соматоформных расстройств, а также алгий может происходить как по функциональным механизмам, так и при участии соматической (преимущественно сердечно-сосудистой) патологии.
Диагностические критерии кардионевроза (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2005):
(1) непрерывные или рецидивирующие в течение 3 месяцев и более следующие симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия;
(2) возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в период гормональной перестройки - пубертатный период, климактерический период, беременность;
(3) признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, мраморность конечностей, похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм, лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, лабильность артериального давления.
(4) лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, b-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Личностная характеристика пациентов с кардионеврозом. Несмотря на большое разнообразие патохарактерологических расстройств (чаще истерического, тревожного-избегающего и шизоидного круга), общей для большинства пациентов личностной характеристикой, непосредственно связанной с формированием кардионевроза, является невропатическая (соматопатическая) конституция. Среди основных признаков можно выделить (!) конституционально обусловленную соматовегетативную неполноценность, проявляющуюся симптоматической лабильностью с преходящими астеническими реакциями как при эмоциональных, так и при физических нагрузках, а также склонностью к ипохондрическому самоконтролю (P.Shapiro, 2005).
Коморбидные кардионеврозу психические нарушения. Среди психических нарушений, коморбидных кардионеврозу, преобладают тревожно-фобические расстройства. Чаще наблюдаются панические атаки, выступающие в форме спонтанных либо психогенно или ситуационно спровоцированных приступов. Последние (панические атаки) иногда могут имитировать ургентную сердечно-сосудистую патологию.
Коморбидная кардионервозу соматическая патология. Сопутствующая соматическая патология (как правило, сердечно-сосудистая) выявляется у 50% больных кардионеврозом. Примерно у 30% пациентов, страдающих кардионеврозом, диагностируют признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца, обычно пролапс митрального клапана. У остальных 20% больных развитие и возникновение обострений кардионевроза связано с актуальной соматической патологией: (1) ишемическая болезнь сердца (обычно стенокардия легких функциональных классов), (2) гипертоническая болезнь преимущественно кризового течения, (3) синдром Вольфа-Паркинсона–Уайта в сочетании с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями, (4) идиопатические нарушения сердечного ритма и др. Как правило, сердечно-сосудистые заболевания предшествуют началу кардионевроза, но иногда они развиваются спустя 2 – 5 лет после манифестации функциональных кардионевротических расстройств. Симптомы кардионевроза сочетаются с соматической патологией по механизмам (1) дублирования и (2) амплификации (от лат. amplificatio - расширение) сердечно-сосудистых расстройств.
(1) Дублирование. На фоне стенокардии легких функциональных классов симптомы кардионевроза, связанные с тревожными расстройствами (то есть паническая атака, генерализованная тревога), могут имитировать симптоматику ИБС. В этом случае нарушения ритма и силы сердечных сокращений, кардиалгии, подъемы артериального давления, сочетающиеся с ипохондрическими фобиями (кардио-, танатофобия) в отличие от типичного ангинозного приступа не сопровождаются отрицательной динамикой ЭКГ.
(2) Амплификация. При совместном течении кардионевротических расстройств с гипертоническими кризами, пароксизмальными аритмиями, приступами стенокардии (на ЭКГ регистрируют ишемию миокарда) наблюдают амплификацию кардиальной патологии. Предпочтительный для приступа стенокардии болевой синдром (сжимающие, давящие боли в загрудинной области и др.) усиливается признаками соматизированной тревоги (кардиалгии прокалывающего характера, ощущение усиленного сердцебиения, изменение общего самочувствия). В результате клиническая симптоматика выступает как неадекватно более тяжелая в сопоставлении с объективными признаками ишемии. Следует отметить, что психопатологические признаки этих пароксизмов наряду с типичными проявлениями гипертонического криза сопровождаются массивной (1) вегетативной симптоматикой: учащенное сердцебиение, потливость, озноб, волны жара или холода и (2) конверсионной симптоматикой: «ком в горле», онемение рук по типу «перчаток и носков», ощущение шаткости при ходьбе, «предобморочности». При этом интенсивность типичных для гипертонического криза жалоб (пульсирующая головная боль, головокружение, «мушки в глазах», тошнота) зачастую не соответствуют относительно умеренному подъему артериального давдления. На высоте приступа нередко возникают полиморфные кардиалгии, (прокалывающие, жгущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области). Часто в структуре приступа превалируют тревожные расстройства: страх смерти, фобии ипохондрического типа (кардио-, инсультофобии). Собственно тревога при гипертонических кризах носит яркий соматический характер. Длительность такого рода панической атаки при гипертонических кризах обычно варьирует в пределах нескольких десятков минут. При этом у большинства больных пароксизмы не купируются гипотензивными средствами и требуют психотропной терапии.
Динамика кардионевроза определяется фазным (ремиттирующим) течением. Первые признаки заболевания формируются относительно рано – в юношеском и раннем зрелом возрасте (С.В.Иванов, 2002). Манифестация кардионевроза чаще связана с различными психогенными вредностями, но может происходить и спонтанно. Активный период, а также последующие обострения достаточно продолжительны, варьируют по длительности от 2 до 9 мес. Завершение активного периода и обострений сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических, так и вегетативных и соматоформных расстройств.
Лечение (принципы) психосоматических расстройств, в том числе и кардионевроза (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом (кардиологом, терапевтом), но часто требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Практически всем больным соматического профиля можно рекомендовать консультацию психотерапевта или медицинского психолога (к врачам этих специальностей отношение, как правило, (!) более толерантное, нежели к психиатру).
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, а также отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений и придать личностный смысл лечебному процессу.
Одно из основных мест в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии: транквилизаторы и анксиолитики, нейролептики, антидепрессанты, а также препараты традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, а нифедипин и верапамил, обладают нормотимическими свойствами). (!) Фармакотерапия должна быть строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие виды терапии (лечебную гимнастику, физиопроцедуры).