Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Бессимптомная ишемия миокарда
… возможность немого инфаркта миокарда представляется несомненной.Возможность бессимптомной (немой) ишемии миокарда подтверждается:
(1) во-первых, расхождением между выявлением объективных изменений в сердечной мышце с помощью эхокардиографических, радиоизотопных и других методов исследования и отсутствием специфических анамнестических сведений, получаемых от пациента, которые могли бы указывать на факт перенесенной острой ишемии миокарда:
• в ряде случаев при холтеровском мониторировании ЭКГ выявляют типичные для ишемии миокарда эпизоды депрессии сегмента ST, в то время как пациент не предъявлял никаких жалоб;
• в Фрамингемском исследовании было показано, что среди лиц с рубцовыми изменениями миокарда на ЭКГ 25% не знали о том, что они перенесли инфаркт миокарда; 50% этих больных при сборе анамнеза не могли вспомнить какой-либо эпизод, который указывал бы на перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.
• встречаются случаи, когда пациенту по тем или иным причинам снимают ЭКГ и отклонения от нормы не выявляют, но на кардиограмме, снятой через небольшой промежуток времени (несколько месяцев, год), выявляют несомненные рубцовые изменения (трудно представить себе, чтобы за такой короткий период человек не вспомнил эпизод в виде приступа одышки, пароксизма тахикардии, церебральных симптомов и т.д., который мог бы свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда).
(2) во-вторых, нагрузочными тестами, при проведении которых у некоторых пациентов с отсутствием клинических симптомов ишемии миокарда фиксируются несомненные электрокардиографические признаки недостаточности коронарного кровообращения;
(3) в-третьих, бессимптомное течение атеросклероза коронарных артерий подтверждается и морфологическими находками:
• так, выраженные стенозы коронарных сосудов обнаруживают при вскрытии, например, погибших в дорожных катастрофах; у этих людей не было стенокардии, и, что более объективно, нет признаков перенесенного инфарткта миокарда;
• бессимптомный стеноз коронарных артерий обнаруживают иногда в тех случаях, когда коронароангиография или мультиспиральная компьютерная томография проведена как часть стандартного обследования по какому-либо поводу - обычно перед операциями на сонных и других артериях или на клапанах сердца.
(!) Можно полагать, что у ряда пациентов, у которых первым симптомом ишемической болезни сердца явился инфаркт миокарда, в действительности уже в течение более-менее длительного времени имелась немая ишемия миокарда. Это относится и к внезапной смерти.
При сравнении больных с немой ишемией миокарда с группами пациентов, страдающих стенокардией напряжения, не удалось выявить различия по возрасту, полу, наличию в прошлом инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, курения и некоторых других показателей. Как и при классической стенокардии, немые эпизоды ишемии возникают преимущественно в утренние часы.
Патогенез. Механизмы возникновения немой ишемии миокарда остаются не вполне ясными. Каждый из предполагаемых механизмов применимо лишь к некоторым больным с немой ишемией миокарда.
• Одним из предполагаемых механизмов является возможность повышения у таких больных порога болевой чувствительности (подтверждаемое раздражением пульпы зуба), однако повышение порога болевой чувствительности наблюдается далеко не у всех больных с немой ишемией.
• Другой объективно подтвержденный механизм возникновения немой ишемии миокарда (при проведении нагрузочных тестов) предполагает возможность существования легких эпизодов ишемии (с классической ишемической депрессией сегмента ST), которые клинически не проявляются. Но в случае усугубления этой же ишемии на фоне продолжающейся (в том числе нарастающей по интенсивности) нагрузки происходит дальнейшее углубление сегмента ST и появляются типичные стенокардические жалобы.
• У пациентов с сахарным диабетом, возможно, причина немой ишемии кроется в возникновении диабетической автономной (то есть вегетативной) полинейропатии нервного аппарата сердца, что подтверждается существенным увеличением у них частоты эпизодов как немой ишемии, так и немых инфарктов миокарда.
• Более легко объяснимо возникновение эпизодов немой ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда с образованием обширных рубцов. У таких больных афферентные пути могут оказаться разрушенными или замурованными в постинфарктных рубцах, и, таким образом, никакой болевой сигнал не может пройти и быть услышанным за этими «крепостными стенами». То же относится и к бессимптомному повторному инфаркту миокарда, если он возникает в зоне старых рубцов.
Отсутствие ясности в механизмах развития немой ишемии миокарда усугубляется возможностью протекания немой ишемии без изменений гемодинамики, то есть без увеличения числа сердечных сокращений и/или повышения артериального давления.
Следует отметить, что ночные эпизоды ишемии часто свидетельствуют о поражении ствола левой коронарной артерии или о двух- и трехсосудистом поражении.
Типы немой ишемии миокарда (P.F. Cohn, 1985):
• I тип - немая ишемия миокарда, не сопровождающаяся симптомами ИБС (некоторые из больных с таким типом ишемии перенесли немой инфаркт миокарда); данный тип ишемии крайне опасен и коварен, поскольку в отсутствие симптоматики эти пациенты не обращаются к врачу, и у них не принимаются профилактические меры по предотвращению прогрессирования ИБС и внезапной смерти;
• I тип - немая ишемия миокарда, которая выявляется у больных, перенесших инфаркт миокарда; этот тип ишемии выделен в связи с тем, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, приступам стенокардии придается неблагоприятное прогностическое значение, особенно в раннем постинфарктном периоде, (!) равным образом это относится и к немой ишемии миокарда;
• III тип - немая ишемия миокарда, которая выявляется наряду со стенокардией; это наиболее частый, но и наименее клинически значимый тип немой ишемии - даже не установив наличие немых эпизодов ишемии, врач знает, что эти больные страдают стенокардией определенного функционального класса, или нестабильной стенокардией, или вариантной стенокардией; тем самым он уже диагностирует болезнь и принимает меры к ее лечению; однако и в этом случае выявление немой ишемии имеет значение, поскольку может существенно изменять представление врача о тяжести ИБС и эффективности терапии (эпизоды немой ишемии имеются, по-видимому, не менее чем у 40% больных со стабильной стенокардией; по некоторым данным, их распространенность еще выше и возникают чаще чем чем приступы стенокардии).
Безусловно, важнейшим является вопрос о прогностическом значении немой ишемии. В большинстве исследований отвергается мнение о более благоприятном прогнозе при этом варианте ИБС. Прогностическое значение немой ишемии настолько существенно, что в совместных рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии спортивной медицины проведение теста с физической нагрузкой рекомендуется перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин в возрасте 45 лет и старше и у женщин старше 55 лет даже в отсутствие не только симптомов ИБС, но и факторов риска (G.Y. Balady и др., 1998).
Гипердиагностика немой ишемии. Если 20 - 30 лет назад приходилось внедрять в сознание практикующих врачей реальность существования немой ИБС, то в настоящее время скорее приходится встречаться с ее гипердиагностикой. При всей ценности холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов необходимо учитывать реальность ложноположительных результатов. Во многом диагностическая ценность данных холтеровского мониторирования зависит от того, имеется ли у данного пациента доказанная ИБС по другим клиническим данным, а также от наличия факторов риска. Так, «ишемические» изменения сегмента ST имеют, безусловно, различную диагностическую ценность у молодой женщины и у пожилого мужчины, обладающего несколькими факторами риска. Чем более вероятно наличие ИБС (тем более, если она доказана), тем большее значение надо придавать бессимптомной депрессии сегмента ST. И, наоборот, в группе лиц, у которых ИБС маловероятна, диагностировать немую ишемию миокарда лишь на основании депрессии сегмента ST было бы недостаточно. Следовало бы иметь подтверждение в виде положительного эхокардиографического нагрузочного теста или по данным радиоизотопного исследования перфузии миокарда, мультистиральной компьютерной томографии, не говоря уже о «золотом стандарте» (в настоящее время) — коронароангиографии. В целом следует учитывать б€ольшую чувствительность и специфичность нагрузочных тестов по сравнению с таковыми при холтеровском мониторировании. Так, по некоторым данным, у лиц с положительным нагрузочным тестом аналогичные изменения ЭКГ выявлялись при холтеровском мониторировании лишь в 25-30% случаев.
Лечение. В тех случаях, когда речь идет о сочетании немой ишемии и приступов стенокардии, как правило, уменьшение частоты немой ишемии миокарда происходит наряду с уменьшением частоты приступов стенокардии. В ряде исследованиях была показана эффективность атенолола, бисопролола, нифедипина, амлодипина в виде монотерапии и различных комбинаций β-блокаторов и антагонистов кальция при немой ишемии миокарда. В целом все антиангинальные препараты показаны и при немой ишемии миокарда.
Естественно, возникает вопрос о возможных показаниях к инвазивным диагностическим процедурам и хирургическим методам лечения таких больных. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, чем чаще и длительнее эпизоды немой ишемии миокарда, тем, естественно, больше показаний к коронароангиографии. Само собой разумеется, что все упрощается, когда речь идет о сочетании немой ишемии и приступов стенокардии. Далее в зависимости от анатомии коронарного русла возможен выбор из всех трех методов лечения. Причем отмечено, что у больных с немой ишемией миокарда как единственным проявлением ИБС сохранение эпизодов немой ишемии после инвазивных и хирургических вмешательств является, как это можно было ожидать, неблагоприятным прогностическим признаком.