Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Лечение впервые выявленного гипотиреоза
… гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы, что делает эту клиническую проблему крайне актуальной для врачей разных специальностей.Гипотиреоз – это клинический синдром, который обусловлен стойким снижением уровня тиреоидных гормонов. Основной задачей лечения гипотиреоза является восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном, и вторичном (центрального генеза), в т.ч. третичном (гипоталамического генеза) гипотиреозе основа лечения – адекватная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, и особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.
Общие принципы лечения гипотиреоза. «Золотой стандарт» в лечении гипотиреоза любой этиологии – заместительная терапия препаратами левотироксина (L–Т4). Заместительная терапия необходима, когда нужно достигнуть компенсации гипотиреоза, но нет необходимости в супрессии ТТГ (тиреотропного горомона). Для этого используются дозы левотироксина от 1,6 до 1,8 мкг на 1 кг веса в сутки. На фоне заместительной терапии тироксином (Т4) концентрация Т3 сохраняется постоянной. Монотерапия левотироксином оптимальна для лечения гипотиреоза. Существующие на российском рынке препараты левотироксина (например, эутирокс) выпускаются в дозировках от 25 до 150 мкг в 1 таблетке, что позволяет легко дозировать препарат, и представ¬ляют собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому щитовидной железой. Лекарственный препарат хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено.
При проведении заместительной терапии первичного гипотиреоза целевым значением ТТГ является 0,5–1,5 мМЕ/л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание тироксина в крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя. При проведении заместительной терапии расчетная средняя доза левотироксина составляет 75–150 мкг/сут. Для компенсации субклинического гипотиреоза назначается левотироксин из расчета 1 мкг на 1 кг веса в сутки, и средняя расчетная доза препарата составит 50–75 мкг/сут. Причем при решении вопроса о начале лечения субклинического гипотиреоза следует иметь в виду следующее: 1. назначение заместительной терапии левотироксином производится при стойком субклиническом гипотиреозе или при как минимум двукратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 мМЕД/л; 2. при сочетании беременности и субклинического гипотиреоза полная заместительная доза левотироксина назначается немедленно. При некомпенсированном гипотиреозе (даже субклиническом!) наступление беременности крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно, причем во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45% от расчетной исходной исходной дозы. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза левотироксина должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем. Беременная женщина с некомпенсированным гипотиреозом имеет повышенный риск акушерских осложнений: внутриутробная гибель плода, гипертензия, отслойка плаценты, перинатальные осложнения. Терапия тиреоидными гормонами (левотироксин) значительно улучшает как течение, так и исход беременности. Таким образом, при беременности расчетная доза левотироксина составляет 2,0–2,2 мкг на 1 кг веса в сутки. Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
На начальном этапе лечения гипотиреоза следует учитывать возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, в первую очередь заболеваний сердечно–сосудистой системы. Больным без кардиальной патологии моложе 55 лет левотироксин назначают из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг веса в сутки. При этом ориентировочная начальная доза: женщины – 75–100 мкг/сут., мужчины – 100–150 мкг/сут. Больным с кардиальной патологией или старше 55 лет левотироксин назначается из расчета 0,9 мкг на 1 кг веса. Начальная доза препарата составляет 12,5–25 мкг/сут., и следует увеличивать ее на 12,5–25 мкг с интервалом в 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови. При появлении или ухудшении кардиальной симптоматики необходимо провести коррекцию кардиальной терапии. Левотироксин принимается утром, натощак, за 30 минут до еды, желательно запивать его обычной водой. Важными являются следующие моменты: 1. субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель; 2. полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2–3 месяца после начала терапии; 3. общий Т4 обычно нормализуется через 5–6 сут. после начала лечения; 4. общий Т3 нормализуется через 2–4 недели после начала лечения; 5. уровень ТТГ снижается до нормы не ранее чем через 3–6 мес. после начала лечения.
Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких–либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов. Мониторинг. Пациентам, получающим подобранную дозу левотироксина, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема левотироксина.