Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Синдром Иценко-Кушинга
… большинство случаев синдрома Иценко-Кушинга имеют ятрогенное происхождение.Синдром Иценко-Кушинга (синдром Кушинга) – совокупность симптомов, возникающих при длительном воздействии на организм избыточного количества глюкокортикоидов.
Этиология. (1) Опухоль надпочечника (кортикостерома, злокачественная кортикостерома, аденома, аденокарцинома); эктопическая опухоль (АКТГ- или кортикотропин-рилизинг-гормон-продуцирующая опухоль); опухоль гонад (липидно-клеточные опухоли). (2) Двусторонняя (реже односторонняя) АКТГ-независимая нодулярная гиперплазия коры надпочечников. (3) Прием с лечебной целью глюкокортикоидов или, реже, препаратов АКТГ (ятрогенный, или экзогенный, синдром Иценко-Кушинга). Большинство случаев синдрома Иценко-Кушинга имеет ятрогенное происхождение и обусловлено длительным приемом преднизолона, дексаметазона или других кортикостероидов. (!) Следует помнить, что, к развитию клинических проявлений синдрома Иценко-Кушинга может привести ежедневное применение кортикостероидов в дозах, превышающих эквивалент 7,5 мг преднизолона (детям для развития кушингоидных черт достаточно меньших доз), в том числе применение стероидных ингаляторов (например, беклометазона в дозе 200 мкг каждые шесть часов в течение более чем трех месяцев) и других местных стероидных препаратов.
Патогенез. Избыточное количество эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов является ключевым моментом патогенеза синдрома Иценко–Кушинга. Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в том числе сердечной) ткани и кожи, к гипергликемии с развитием стероидного диабета. В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность. Катаболическое действие кортикостероидов на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций, что на фоне дополнительного воздействия глюкокортикоидов на желудочно-кишечный тракт (торможением процессов гидроксилирования кальциферола) в виде уменьшение реабсорбции кальция вызывает развитие остеопороза. Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению. Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон и потенцированию эффекта катехоламинов и биогенных аминов с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Также, подавление специфического иммунитета на фоне синдрома Иценко–Кушинга приводит к развитию вторичного иммунодефицита.
Клинические проявления. Симптомы при синдроме Иценко-Кушинга (в порядке убывания частоты встречаемости): плетора лица, центральное ожирение (накопление жира в центральной части тела с одновременной его потерей на бедрах, ягодицах и руках), жажда, полиурия и глюкозурия, проксимальная миопатия, гипертензия, депрессия, гирсутизм, импотенция, олиго- или аменорея, абдоминальные стрии, отеки ног, боли в спине или остеопорозные переломы, головные боли, гиперпигментация, кожные инфекции (таким больным присущи кожные инфекции, например отрубевидный лишай, молочница и онихомикоз, причем кожные повреждения заживают с трудом). Еще одним клиническим признаком синдрома Иценко-Кушинга служат истончение кожи и ломкость капилляров, приводящие к легкому и часто спонтанному образованию синяков. (!) К классическим признакам синдрома Иценко-Кушинга у взрослых относятся «лунообразное» лицо, центральное ожирение, плетора лица, буйволиный горб, надключичные жировые подушечки и периферические отеки. У детей самым ранним признаком служит задержка роста; нормальная кривая роста фактически исключает синдром Иценко-Кушинга.
Диагностика. Диагноз ставится клинически, а подтверждается данными лабораторных исследований; то есть врач должен точно определить действительное наличие у пациента гиперкортицизма на основании: (1) клинической картины заболевания (характерный внешний вид, остеопороз, артериальная гипертензия, изменение психики и др.); (2) данных гормонального обследования (резко повышенное содержание уровней кортизола и АКТГ в крови, свободного кортизола и 17-ОКС в моче, высокая дексаметазоновая проба); (3) данных ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии надпочечных желез и головного мозга.
(!) Диагностическая тактика: при подозрении на синдроме Иценко-Кушинга необходимо (1) сразу же направить пациента к эндокринологу, после направления, как правило, (2) дважды проводится определение свободного кортизола мочи и выполняется более специфическое исследование - проба с дексаметазоном в низкой дозе. Пациент принимает по 0,5 мг дексаметазона восемь раз каждые 6 часов. Отсутствие падения кортизола ниже 50 нмоль/л в 9 часов утра по окончании пробы с дексаметазоном в низкой дозе указывает на синдром Иценко-Кушинга. (3) Затем пациента следует направить на дальнейшее обследование. Подтверждение гипофиз-зависимого заболевания основывается на заборе крови из нижнего каменистого синуса для определения в ней уровня АКТГ и последующего введения кортикотропин-рилизинг гормона. Как правило, требуется визуализация: компьютерное сканирование надпочечников, чтобы дифференцировать надпочечниковое и АКТГ-зависимое состояние; магнитно-резонансная томография гипофиза; компьютерное сканирование грудной клетки и брюшной полости при подозрении на эктопическую секрецию АКТГ.
Лечение. В случае обнаружения аденомы надпочечников показана односторонняя адреналэктомия. (!) Железа с другой стороны оказывается атрофичной (по принципу обратной связи) в результате длительного подавления секрецией АКТГ, поэтому пациенту также понадобится заместительная терапия гидрокортизоном вплоть до восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли (например, карциноиды бронхов или тимуса) также требуют удаления. После операции вновь проводится гидрокортизоновое прикрытие. Процесс включения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может занять несколько месяцев. При отсутствии эффекта от операции проводят облучение гипофиза из внешнего источника (4500 Гр в 25 сериях). Если есть противопоказания к проведению оперативного вмешательства, связанные непосредственно с синдромом Иценко-Кушинга, снизить уровень кортизола можно кетоконазолом (начиная с 200 мг). Дозы препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на средний уровень кортизола 200-300 нмоль/л.
После медикаментозного лечения пациент может успешно перенести операцию. При отказе от операции остается возможность длительного лечения кетоконазолом, проводящимся под наблюдением госпитального эндокринолога. Двусторонняя адреналэктомия проводится только в самых тяжелых случаях, когда безуспешно испробованы все остальные методы (она неизбежно приводит к необходимости пожизненной заместительной терапии кортикостероидами и минералокортикоидами).
На фоне лечения основного заболевания, которое привело к развитию синдрома Иценко-Кушинга, обязательно проводится симптоматическая терапия: гипотензивными лекарственными средствами (ингибиторы АПФ, спиронолактон); препаратами калия; сахароснижающими препаратами (в случае необходимости); средствами для лечения остеопороза (препараты, снижающие резорбцию костной ткани – кальцитонины) и бисфосфонатами (этидронат-ксидифон, памидронат, клодронат); активными формами витамина D; препаратами, стимулирующими костеобразование, анаболическими стероидами; антидепрессантами, седативными средствами (при необходимости); витаминотерапия.