Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Вирилизирующие опухоли яичников
… синдром овариальной гиперандрогении опухолевого генеза.Вирилизирующие опухоли (лат. virilis – мужской) – это гормонально-активные новообразования, секретирующие мужские половые гормоны (андрогены).
Вирилизирующие опухоли яичников – редкая форма патологии. Н.С. Торгушина за 25 лет выявила андробластомы в 0,09% от 2309 опухолей яичников. Вирилизирующие опухоли яичников могут наблюдаться в любой возрастной группе, но наибольшее число случаев выявлено у больных в возрасте 20 лет.
Этиология и патогенез гормонально-активных или вирилизирующих опухолей яичников, как и опухолей вообще, неизвестны. Принято считать, что все они образуются из остатков мужской части гонады в яичнике. По современным представлениям, патогенез вирилизирующих опухолей яичников также связан с состоянием гипоталамо-гипофизарной системы.
Из данных А.Д. Добрачевой следует, что уровень гонадотропных гормонов у больных с такими опухолями может быть различным: низким, высоким и нормальным, и их секреция не имеет характерных особенностей.
Вместе с тем, у больных выявлены нарушения гонадотропной регуляции на уровне взаимодействия лютеинизирующего гормона с рецептором, а гонадотропные гормоны не являются необходимыми для поддержания секреции андрогенов опухолью. Роль генетических нарушений не установлена.
Клиническая картина определяется уровнем и биологической активностью секретируемых опухолью андрогенов и не зависит от морфологического строения опухоли. Известно, что при одной и той же гистологии опухоли могут быть андрогенпродуцирующими и эстрогенпродуцирующими и вызывать соответствующую клиническую картину.
Одним из первых симптомов вирилизирующих опухолей яичников является внезапное прекращение менструаций – аменорея, реже ей предшествует короткий период нерегулярных скудных менструаций – олигоопсоменореи. В случае смешанной пролукции опухолью андрогенов возможна и метроррагия (ациклические маточные кровотечения), чаще в виде мажущих кровянистых выделений.
Одновременно с нарушением менструальной функции появляется прогрессирующий гирсутизм, затем так называемая андрогенная алопеция, то есть облысение по мужскому типу. Довольно быстро присоединяется огрубение голоса. Становится заметной дефеменизация – исчезновение вторичных половых признаков. Уменьшаются в размерах и становятся «дряблыми» молочные железы, пропадают жировые отложения на бедрах, телосложение приближается к мужскому.
При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание гипертрофия и вирилизация клитора. Слизистые оболочки становятся атрофичными, с цианотичным оттенком. Размеры матки уменьшаются, иногда удается пальпировать увеличенный яичник.
При кольпоцитологическом исследовании обнаруживаются снижение КИ до 0, преобладание парабазальных и базальных клеток эпителия. Симптом «зрачка» отрицательный.
Все перечисленные признаки резко выражены, появляются внезапно (больные могут точно указать, с какого месяца они заболели) и бурно прогрессируют. В случае смешанной андроген-эстрогенной секреции указанные симптомы могут быть не столь выраженными.
При вирилизирующих опухолях яичников экскреция эстрогенов может быть пониженной, нормальной или повышенной. Уровень экскреции с мочой 17-кетостероидов очень индивидуален - от 22,53 до 206,63 мкмоль/с (в среднем - 53,73 ± 3,81 мкмоль/с), что значительно снижает диагностическую ценность этого показателя.
Более достоверным показателем андрогенной функции яичников является уровень тестостерона в плазме. Его уровень у всех больных с вирилизирующими опухолями яичников значительно превышает норму (15,58 ± 0,92 нмоль/л при норме 1,47 ± 0,41). Степень его роста и определяет выраженность вирильного синдрома в целом. Корреляция между уровнем тестостерона и размерами опухоли не выявлена.
Содержание гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) при вирилизирующих опухолях яичников, как правило, не нарушено. Нарушения белкового, углеводного и минерального обмена у больных с вирилизирующими опухолями яичников не выявляется. Примерно у четверти больных наблюдается ожирение. Возможно развитие гиперплазии надпочечников и аденомы надпочечника.
Среди особенностей течения следует отметить бурное прогрессирование всех симптомов заболевания. Не исключено развитие вирилизирующеи опухоли яичников во время беременности. У части больных имеются признаки гипоталамо-гипофизарных нарушений, таких как ожирение II и III степеней, розовые стрии на бедрах, наличие эндокраниоза на рентгенограмме черепа, повышение артериального давления, неврологическая микросимптоматика, характерные изменения электроэнцефалограммы. Наличие этих симптомов иногда значительно затрудняет диагностику.
Заподозрить вирилизирующую опухоль при выраженной клинической картине нетрудно, однако выявить источник гиперандрогении нередко достаточно сложно.
Диагноз основывается на указанных клинических проявлениях, значительном повышении уровня тестостерона в плазме и не представляет трудностей при достаточных размерах опухоли, позволяющих свободно ее пальпировать. Однако вирилизирующие опухоли яичников редко бывают большими, часто их диаметр 1-2 см, что не позволяет выявить новообразование даже при пневмопельвиграфии или лапароскопии. Кроме того, возможно наличие двусторонних вирилизирующих опухолей яичников, что также затрудняет диагностику.
Вместе с тем внедрение в практику лапароскопии и ультразвукового исследования значительно расширило диагностические возможности. Однако при очень малых размерах опухоли и при наличии изменений со стороны надпочечников топический диагноз также затруднен. В подобных случаях большую ценность приобретает метод раздельной катетеризации вен яичников и надпочечников с забором крови для исследования уровня андрогенов. Может быть использована лимфография и флебография.
Функциональная проба с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином при вирилизирующеи опухоли яичников малоинформативна, так как достоверного снижения или повышения уровня тестостерона в крови не наблюдается, но на наличие опухоли в организме указывает высокий исходный уровень тестостерона.
При определении вирилизирующей опухоли яичников не следует также забывать о возможности метастазов. Обязательным является рентгенологическое исследование больных.
Дифференцировать вирилизирующую опухоль яичников следует с андростеромами, глюкоандростеромами, со стромальным текоматозом яичников, с постпубертатной формой дисфункции коры надпочечников.
При андростеромах клиническая картина такая же, как при вирилизирующей опухоли яичников, разница лишь в источнике гиперандрогении. Кроме того, при этих опухолях, как правило, повышена экскреция с мочой 17-кетостероидов, а при глюкоандростеромах - и 17-оксикетостероидов. Введение дексаметазона не снижает их повышенного уровня.
Методы топической диагностики (ретропневмоперитонеум, УЗИ, компьютерная томография) помогают выявить опухоль надпочечника, в то время как аналогичные способы исследования яичников определяют их гипоплазию.
При постпубертатной форме дисфункции коры надпочечников с симптомами вирилизации и нарушением менструальной функции обнаруживают повышенную экскрецию с мочой 17-кетостероидов и высокий уровень тестостерона в крови, хорошо подавляемые дексаметазоном. Одновременно выявляемая двусторонняя гиперплазия коры надпочечников и гипоплазия яичников окончательно решают вопрос о диагнозе.
При выраженном стромальном текоматозе яичников нередко наблюдаются вирильные симптомы вплоть до алопеции, вирилизации клитора, огрубение голоса, т. е. клиника во многом сходна с клиникой вирилизирующей опухоли яичников. Однако при стромальном текоматозе яичников, как правило, имеются симптомы гипоталамо-гипофизарных нарушений, участки гиперпигментации кожи, могут быть нарушения углеводного обмена, заболевание в целом прогрессирует медленно, уровень тестостерона ниже, чем при вирилизирующей опухоли яичников. Под влиянием дексаметазона уровень тестостерона достоверно снижается, а стимуляция хорионическим гонадотропином вызывает его значительный подъем. Увеличение размеров яичников двустороннее.
Лечение вирилизирующих опухолей яичников только оперативное. Учитывая имеющиеся в литературе данные о нейроэндокринных нарушениях после удаления яичника, даже одного, и молодой возраст больных, придерживаются щадящей, органосохраняющей, тактики - удаления опухоли с максимальным сохранением здоровой овариальной ткани и обязательной биопсией второго яичника. Матка сохраняется во всех случаях.
Как подчеркивает С.С. Селицкая (1973), сохранение здорового яичника - это профилактика эндокринных нарушений, которые являются фоном для развития опухоли и возникновения рецидивов. Лишь у больных в менопаузе возможно удаление обоих яичников и надвлагалищной ампутации тела матки.
Обязательным является осмотр всего малого таза и сальника для исключения метастазов. Р.Т. Адамян рекомендует более активную хирургическую тактику: экстирпация или надвлагалищная ампутация тела матки с придатками, но отмечают, что результаты лечения больных вирилизирующей опухолью яичника находятся в большей зависимости от гистологического типа, чем от различий в методах лечения.
У всех больных в репродуктивном возрасте отмечены восстановление менструальной функции, исчезновение признаков дефеминизации, гирсутизма и алопеции, смягчение голоса. У части женщин в различные сроки после операции наступила беременность, закончившаяся срочными родами или искусственным абортом.
Вслед за операцией наступает быстрое и стойкое снижение уровня тестостерона до нормальных величин. Уровень тестостерона после хирургического вмешательства может быть использован как индикатор рецидива опухоли. Химиотерапия в послеоперационный период проводится только в случае имеющихся отдаленных метастазов. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным контролем функции яичников по тестам функциональной диагностики. В случае нарушения овуляции мы применяем терапию, направленную на ее стимуляцию, для чего может быть использован весь арсенал гормональных средств (СЭГП, чистые прогестины, кломифен и др.). Восстановление овуляции как показателя полноценной функции яичников считается необходимым условием профилактики рецидива.
Прогноз вирилизирующих опухолей яичников при отсутствии метастазов благоприятный.