Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Узловая патология щитовидной железы (врачебная тактика)
… среди многочисленных проблем, стоящих перед врачом-эндокринологом, проблема узловой патологии щитовидной железы занимает одно из значимых мест.«Узел» щитовидной железы - это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Существующие расхождения данных, полученных при пальпации и высокоинформативном ультразвуковом исследовании, позволяют выделить «непальпируемые» узловые образования щитовидной железы - инциденталомы (от англ. «incidental» - непредвиденный, случайный).
Врачебная тактика при узловой патологии щитовидной железы включает:
1 - дифференциально-диагностический поиск с целью верификации диагноза;
2 - последующее наблюдение и лечение выявленной патологии.
Узловое образование в проекции щитовидной железы может быть представлено следующими патологическими образованиями:
1 - узловой коллоидный зоб;
2 - узловая гиперплазия щитовидной железы;
3 - истинная или ложная киста;
4 - аденома щитовидной железы любого строения (фолликулярная, гюртлеклеточная, оксифильноклеточная), в том числе токсическая;
5 - сочетание узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита или диффузного токсического зоба;
6 - кальцификаты в проекции щитовидной железы;
7 - злокачественное новообразование (карцинома - папиллярная, фолликулярная, медуллярная, недифференцированная; лимфома; тератобластома; метастазы рака из других органов);
8 - редкие формы узлообразования (туберкулез, сифилис, паратиреоидная киста, амилоидоз, актиномикоз и т.д.).
Значимость своевременной и адекватной диагностики узловых образований щитовидной железы основывается:
1 - на необходимости исключения рака (злокачественного роста) щитовидной железы;
2 - на исключении вероятности компрессии органов шеи (значимо для узлового зоба) - оценка объема, распространенности узла и определения его взаимоотношения с близлежащими органами и тканями;
3 - на необходимости выявления функциональной автономии (функциональной активности) узла и щитовидной железы в целом.
Согласно рекомендациям американской тиреоидологической ассоциации (АТА), переизданным в 2006 г., определено, что специальное обследование требуется только при выявлении узловых образований диаметром более 1 см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком. В ряде случаев (при подозрительной ультразвуковой картине, облучении головы и шеи, отягощенном анамнезе по раку щитовидной железы) обследование может быть проведено и при узловых образованиях меньшего диаметра.
Первый этап дифференциально-диагностического поиска в подавляющем большинстве случаев включает проведение пальпации щитовидной железы, которая является наиболее доступным (но не специфичным) методом оценки размеров данной железы, позволяет оценить ее местоположение, плотность и однородность (выявить очаги неоднородной плотности - узловые образования), подвижность, болезненность, состояние регионарных лимфатических узлов.
На втором этапе обследования пациента с узловой патологией щитовидной железы используется ультрасонографическое исследование (с заполнением стандартизованного протокола), которое позволяет оценить:
1 - размеры и структуру щитовидной железы;
2 - соответствие данным пальпации;
3 - размеры и структуру узлового образования;
4 - наличие узлового образования капсулы и кровотока;
5 - состояние регионарных лимфатических узлов.
На третьем этапе, при выявлении (ультрасонографическим исследованием) узлового образования щитовидной железы проводится тонкоигольная прицельная аспирационная биопсия (ТПАБ) под ультразвуковым контролем. ТПАБ является наиболее точным и экономически оправданным методом диагностики. Показания для проведения ТПАБ:
1 - узловые образования или локальные изменения с наибольшим диаметром больше или равны 10 мм;
2 - узловые образования или локальные изменения, как минимум частично солидные, менее 10 мм, с признаками, указывающими на возможную малигнизацию: нечеткий контур узла; распространение за пределы капсулы; неоднородная или пониженная эхогенность; точечные кальцификаты; увеличение размеров узлового образования в динамике; увеличение лимфатических узлов неясной этиологии.
3 - диффузное изменение эхогенности, которое сопровождается увеличением лимфатических узлов и которое не может быть объяснено наличием сопутствующего заболевания (при этом выполняется биопсия щитовидной железы и одного/двух лимфоузлов);
4 - при отсутствии информативного цитологического заключения ТПАБ выполняется до 3 раз в год.
Результаты ТПАБ подразделяются на четыре категории: неинформативное исследование; доброкачественный результат; промежуточный или подозрительный результат; злокачественная опухоль. Требуют тщательного наблюдения кистозные узловые образования, которые неоднократно пунктировались, в результате чего были получены неинформативные пунктаты.
Оценка функционального состояния щитовидной железы. Согласно рекомендациям международных экспертов оценка функционального состояния щитовидной железы включает следующие этапы (что позволяет верифицировать эутиреоз, гипотиреоз или гипертиреоз):
1 - определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ);
2 - определение уровня свободного тироксина (св. Т4);
3 - определение свободного трийодтиронина (св. Т3) [факультативный этап].
Исследование тиреоидной аутоагрессии включает определение уровней антител к тиреоидной пероксидазе (АТ ТПО), являющееся одним из критериев диагностики аутоиммунного тиреоидита. Считается, что определение уровня тиреоглобулина не является специфическим критерием патологии щитовидной железы у пациентов без тиреоидэктомии.
Согласно рекомендациям АТА, в случае выявления узлового образования щитовидной железы, размеры которого превышают 1–1,5 см в диаметре, первым этапом диагностического поиска должно стать определение уровня ТТГ, что позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы. При выявлении сниженного уровня ТТГ показано проведение сцинтиграфии щитовидной железы, которая позволяет определить степень функциональной активности узлового образования и последующую тактику лечения. В случае выявлении тиреоидной автономии проведение ТПАБ не является облигатным исследованием. В случае подозрения на наличие у пациента медуллярного рака щитовидной железы (редко встречающаяся форма тиреоидной неоплазии) или семейной формы карциномы щитовидной железы и множественной эндокринной неоплазии целесообразно исследование уровня кальцитонина - гормона светлых или С-клеток щитовидной железы (выявление повышенного уровня кальцитонина - более 100 пг/мл, - является маркером C-клеточной гиперплазии и медуллярного рака щитовидной железы на ранних этапах их развития).
Максимальные сложности возникают при верификации диагноза аутоиммунного тиреоидита, так как данные пальпации и ультразвукового исследования или увеличение уровней тиреоидных аутоантител не являются достоверными диагностическими критериями аутоиммунного тиреоидита, достаточно часто сочетающегося с узловой патологией щитовидной железы. Достоверными критериями для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита являются первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический), одновременное выявление тиреоидных аутоантител и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии.
По результатам полученных исследований проводится верификация диагноза и определяется дальнейшая тактика ведения пациента. Главной целью диагностического поиска является выделение больных с карциномой (папиллярный или фолликулярный рак) или групп риска по развитию карциномы щитовидной железы. Эти категории больных подлежат в первую очередь хирургическому лечению (дальнейшая тактика может включать радиойодотерапию, лучевую терапию и т.д.). В случае исключения карциномы или подозрения на карциному наиболее частыми диагнозами при выявлении узловой патологии щитовидной железы являются узловой зоб (эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб) или кистозные образования щитовидной железы (простая киста, поликистоз, кистоаденоматоз). Все пациенты с узловым зобом подлежат динамическому наблюдению эндокринолога. Кроме того, диспансерному наблюдению подлежат пациенты группы риска с узловыми образованиями в щитовидной железе до 10 мм.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае:
1 - узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом;
2 - узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации.
Стандартной операцией у больных солитарным узловым зобом следует считать гемитиреоидэктомию. При маленьких доброкачественных узлах (менее 10 мм) допустима резекция перешейка или нижнего полюса доли. Назначение гормонов щитовидной железы после хирургического лечения показано всем пациентам, прооперированным на фоне эутиреоза или гипотиреоза. Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем уровня тиреотропного гормона (ТТГ), который не должен выходить за нормальные пределы. При верификации первичного гипотиреоза (как после проведения хирургического лечения, так и в случае диагностированного аутоиммунного тиреоидита) терапия тиреоидными гормонами становится заместительной и рекомендуется пожизненно.