Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Нейрофиброматоз
НейрофиброматозНейрофиброматоз — опухолевое заболевание множественных нейрофибром и пигментных пятен главным образом на коже и слизистых оболочках. При нейрофиброматозе могут поражаться все ткани и органы, но чаще кожа, подкожная клетчатка, нервные сплетения, нервные стволы и корешки. Обычно узлы нейрофиброматоза располагаются на туловище, шее и конечностях.
Мужчины болеют нейрофиброматозом в 2 раза чаще, чем женщины. Часто при нейрофиброматозе обнаруживают различные врожденные пороки развития, слабоумие, акромегалию.
Каковы две наиболее распространенные формы нейрофиброматоза? Это нейрофиброматоз 1-го типа (НФ-1, болезнь Реклингхаузена) и нейрофиброматоз 2-го типа (центральный, или билатеральный слуховой нейрофиброматоз). НФ-1 встречается в 85—90 % всех случаев нейрофиброматоза (примерно у одного из 3000 человек). НФ-2 генетически отличается от НФ-1 и определяется с частотой 1 : 50 000.
Клиника. Первые симптомы заболевания обнаруживаются сразу после рождения или в детском возрасте, но могут возникать впервые и у взрослых. Они связаны в основном с появлением на коже, в подкожной клетчатке и по ходу нервных стволов опухолевых узлов. В некоторых случаях в области поражения могут возникать зоны анестезии или гипералгезии.
При нейрфиброматозе один из узлов прогрессивно увеличивается в размерах, под кожей просвечивает крупнопетлистая сеть расширенных вен, смещаемость опухоли при пальпации ограниченная. В дальнейшем может наступить изъязвление узла с распадом и кровотечением.
Диагноз НФ-1 устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, подтверждаемой в сомнительных случаях данными рентгенологического и морфологического исследований. Дифференциальную диагностику проводят в основном с болезнью Деркума и цистицеркозом.
Диагноз может быть поставлен на основании 2 и более следующих критериев:
1) 6 или более “кофейных” пятен диаметром свыше 5 мм у детей в препубертатном периоде и свыше 15 мм — в постпубертатном;
2) 2 или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;
3) гиперпигментация (веснушки) подмышечных или паховых областей;
4) два или более узелка Лиша;
5) глиома зрительного нерва;
6) различные костные изменения, такие, как сфеноидная дисплазия, истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без такового;
7) наличие НФ-1 у прямых родственников.
Наследуется НФ-1 по аутосомно-доминантному типу. В 50 % случаев наблюдаются новые мутации. Ген НФ-1 локализован в хромосоме 17.
Каковы наиболее ранние признаки поражения кожи при НФ-1? Сначала это так называемые кофейные пятна. Они четко очерчены, светло-коричневого цвета, могут встречаться при рождении, однако чаще появляются в 1-й год жизни (в 82 % случаев). К 4-му году жизни (или раньше) они регистрируются у всех детей с НФ-1.
Что такое симптом Кроува (Crowe)? Когда он появляется? Симптом Кроува (Crowe) — диффузная пигментация (по типу веснушек) подмышечных областей или крупных складок. Он встречается у 70 % больных НФ-1, как правило, в среднем детском возрасте.
Когда появляются периферические нейрофибромы у больных НФ-1? Периферические нейрофибромы развиваются в пубертатном периоде, однако увеличиваются в объеме и количестве в раннем взрослом возрасте. Они представлены мягкими розоватыми или цвета нормальной кожи папулами или узлами, распространенными по туловищу и конечностям. Во время беременности количество нейрофибром и их размеры увеличиваются. Этот важный факт должен учитываться при генетической консультации.
Что такое плексиформная нейрофиброма? Это диффузная удлиненная нейрофиброма, встречающаяся по ходу нервов, как правило, тройничного или верхних цервикальных нервов. Данное поражение, а также гипертрофия кожи, гиперпигментация, гипертрихоз приводят к выраженным косметическим дефектам.
Что такое узелки Лиша? Меланоцитная гамартома радужной оболочки. В случае множественных узелков этот симптом патогномоничен для НФ-1 и наблюдается у более чем 90 % больных на втором десятилетии жизни.
Какие опухоли ЦНС наиболее часты при НФ-1? Глиома зрительного нерва, а также астроцитомы, шванномы, неопухолевые гамартомы. Эпилепсия встречается у 7,5 % больных.
Как часто отмечается ослабление умственной деятельности при НФ-1? Около 30 % больных страдают незначительными нарушениями интеллекта или имеют трудности в обучении, 3 % больных страдает умеренной или выраженной задержкой умственного развития.
Изменения скелета при нейрофиброматозе представлены в таблице 38.
Какие еще опухоли, кроме локализованных в ЦНС, встречаются при НФ-1? Наиболее распространенная опухоль — нейрофибросаркома (3—6 %), которая развивается обычно в подкожной клетчатке, или плексиформная нейрофиброма; кроме того, встречаются феохромоцитома (1 %), лейкемия, опухоль Вильмса и рабдомиосаркома.
Как часто и какое обследование должны проходить больные НФ-1? Что оно включает? Детей надо обследовать каждые 6 месяцев, взрослых — ежегодно. Оно включает полное неврологическое обследование и измерение кровяного давления (возможно развитие вторичной гипертензии вследствие реноваскулярного стеноза или феохромоцитомы). Детей необходимо наблюдать постоянно из-за опасности формирования кифосколиоза, преждевременного созревания или гипогонадизма. Необходимость проведения лабораторных обследований зависит от клинических признаков. Акромегалия, болезнь Аддисона, гинекомастия, остеомаляция и гиперпаратиреоидизм также наблюдаются при НФ-1. Магнитно-резонансное исследование с контрастированием гадолинием наиболее информативно в определении внутричерепных или спинальных поражений. Может также наблюдаться выраженный зуд, обусловленный большим количеством тучных клеток в опухолях. В этих случаях назначают кетотифен, блокирующий выход гистамина из тучных клеток.
.
Основные диагностические критерии НФ-2:
1) двусторонняя невринома слухового нерва;
2) наличие НФ-2 у прямых родственников;
3) односторонняя опухоль (новообразование) VIII черепного нерва;
4) наличие двух признаков из следующих: нейрофиброма, менингиома, глиома, шваннома, ювенильная задняя субкапсулярная катаракта.
Каковы наиболее часто встречающиеся проявления НФ-2? Двусторонняя невринома слуховых нервов отмечается у более чем 90 % больных. Кроме того, встречаются неврологические опухоли (менингиомы, шванномы, эпендимомы спинного мозга).
Каков тип наследования НФ-2? Аутосомно-доминантный, ген локализуется в хромосоме 22.
Когда появляются симптомы НФ-2? Обычно на втором десятилетии жизни или позже.
Встречаются ли у больных НФ-2 пятна “кофе с молоком” или периферические нейрофибромы? Да, но реже, чем при НФ-1. Обычно их число меньше 6.
Лечение оперативное. Показаниями для него являются резкая болезненность или изъязвление опухоли, затруднение движений, сдавление или смещение жизненно важных органов, в некоторых случаях операция проводится с косметической целью.
Прогноз, как правило, благоприятный. Малигнизация наступает редко.