Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Субклинический гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз – лабораторно зафиксированное изменение уровня (повышение) тиреотропного гормона (ТТГ) на фоне нормального уровня свободных Т4 и Т3 и при остающихся в пределах нормы остальных функциональных параметров щитовидной железы.Субклинический первичный гипотиреоз встречается в популяции значительно чаще, чем клинически выраженный - у 1,2–15 % населения. Распространенность субклинического гипотиреоза зависит от пола и возраста пациентов, чаще он встречается у пожилых женщин. В большинстве случаев причинами субклинического гипотиреоза служат аутоиммунный тиреоидит, лечение радиоактивным йодом или резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза.
Следует отметить, что субклинический гипотиреоз может быть транзиторным, и не всегда представляется возможным избежать технических погрешностей определения гормонов. Поэтому для постановки диагноза субклинического гипотиреоза необходимо провести повторное определение уровня ТТГ и Т4 через 3–6 месяцев если препараты левотироксина не были назначены или отменить препараты, если лечение проводилось, и повторить исследование ТТГ и Т4 через 3 месяца, и при подтверждении стойкого повышения ТТГ решать вопрос о заместительной терапии.
Транзиторный гипотиреоз: может развиться вследствие деструктивных форм тиреоидита (подострого, постлучевого, амиодарониндуцированного), а также аутоиммунных вариантов тиреоидита (послеродового, безболевого, ювенильного, цитокининдуцированного); дисфункция щитовидной железы при деструктивных и аутоиммунных вариантах тиреоидита часто имеет фазовый характер, начинаясь с преходящего тиреотоксикоза, сменяющегося гипотиреозом; субклинический транзиторный гипотиреоз может развиться после оперативного лечения, приема тиреостатических препаратов, препаратов лития, перхлората калия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субклиническому гипотиреозу посвящено большое количество исследований, в результате которых выяснено, что при субклиническом гипотиреозе могут выявляться нарушения со стороны различных органов и систем (25–50 % больных):
•снижение познавательных функций, ухудшение памяти и внимания, снижение интеллекта (у лиц с субклиническим гипотиреозом отмечается снижение параметров общей, логической и зрительной памяти, внимания, которые достоверно улучшаются на фоне заместительной терапии левотироксином)
•снижение порог развития депрессивных состояний (примерно у 52 % пациентов; частота депрессивных состояний у пациентов с субклиническим гипотиреозом значительно выше, чем у лиц в эутиреоидном состоянии; по данным стандартных психологических тестов, проводящихся с целью исследования уровня тревожности, ощущения боли, истерии, депрессии, установлено изменение всех параметров по сравнению с эутиреоидной группой)
•дислипидемия с повышением индекса атерогенности (у больных субклиническим гипотиреозом отмечено повышение уровня эндотелиальной дисфункции - маркера раннего развития атеросклероза -, которая оказывается обратимой на фоне терапии левотироксином; субклинический гипотиреоз в 2–3 раза чаще выявляется у лиц с гиперхолестеринемией; у лиц с субклиническим гипотиреозом выявлены более высокие уровни триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В и липопротеина А; атерогенные изменения липидного профиля при субклиническом гипотиреозе подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии левотироксином)
•нарушения ритма и проводимости, нередко резистентных к антиаритмической терапии (показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом; у пациентов с субклиническим гипотиреозом так же, как и при манифестном гипотиреозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки, увеличение максимальной скорости предсердного кровотока, снижение средней величины ускорения кровотока в аорте, удлинение периода изоволюмического расслабления, более низкий индекс систолической вариации; при нагрузке пациенты с субклиническим гипотиреозом имеют достоверно более низкие показатели ударного объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в аорте - все эти показатели нормализуются после достижения эутиреоидного состояния)
•нарушение менструальной функции, вагинальные кровотечения
•бесплодие, неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения (примерно до 28% случаев бесплодия связывают с гипотиреозом)
•преждевременные роды, отслойка плаценты, чаще возникает необходимость кесарева сечения
•повышенное внутриглазное давление
•миалгии
•гипохромная анемия
ДИАГНОСТИКА
Лабоараторные критерии субклинического гипотиреоза:
•повышение базального уровня ТТГ
•нормальный уровень Т4св
В связи с многообразием факторов, действующих на щитовидную железу во время беременности, оценка функции щитовидной железы в разные триместры имеет свои особенности:
•в первом триместре в результате гиперпродукции хорионического гонадотропина может развиться преходящий гестационный тиреотоксикоз, который следует дифференцировать с истинным тиреотоксикозом; снижение уровня Т4 в первом триместре беременности вместо ожидаемого его увеличения должно насторожить врача в плане повышенного риска развития гипотиреоза
•на более поздних сроках беременности пограничное снижение уровня Т4 при нормальном уровне ТТГ связано с избыточной продукцией тироксинсвязывающего глобулина и не имеет клинического значения
!!! наличие субклинического гипотиреоза, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга
С целью диагностики причины первичного гипотиреоза проводятся следующие исследования:
•УЗИ щитовидной железы
•сцинтиграфии щитовидной железы (по показаниям)
•пункционной биопсии щитовидной железы (при наличии показаний)
•определения антител к тиреопероксидазе (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Субклинический первичный гипотиреоз дифференцируют с теми же заболеваниями и состояниями, что и клинически выраженный первичный гипотиреоз.
Возможные причины гиперсекреции ТТГ:
•неонатальный период (в течение 48 часов после родов у новорожденного происходит физиологический выброс ТТГ)
•влияние фармакологических препаратов: метоклопрамид, сульпирид, амиодарон
•центральный гипотиреоз (небольшое повышение уровня ТТГ в сочетании со значительным снижением уровня тиреоидных гормонов в крови встречается у 25 % больных с гипофизарным и гипоталамическим гипотиреозом)
•резистентность к тиреоидным гормонам - это редкая врожденная патология, обусловленная мутацией гена b-рецептора тиреоидных гормонов; резистентность может быть генерализованной (клинически соответствует гипотиреозу или эутиреозу) или частичной гипофизарной (клинически соответствует гипертиреозу) – в обоих случаях уровень ТТГ незначительно повышен или нормальный при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови, что и является дифференциально-диагностическим критерием.
•тиреотропинома (ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; встречается редко)
•психические заболевания (в острой фазе психических заболеваний у 25 % больных на протяжении первых двух-трех недель стационарного лечения выявляют повышенные уровни ТТГ и свТ4 в крови)
•первичная надпочечниковая недостаточность
•синдром эутиреоидной патологии (у тяжело больных людей с различными соматическими заболеваниями, травмами в стадии выздоровления уровень ТТГ в крови может транзиторно повыситься при нормальном или сниженном уровне тиреоидных гормонов)
•хроническая почечная недостаточность (вследствие накопления в крови метаболитов и лекарственных препаратов, влияющих на связывание тиреоидных гормонов и, возможно, на их биологический эффект)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При субклиническом гипотиреозе вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина в случае субклинического гипотиреоза. В настоящее время существуют точно дозированные препараты левотироксина с большим выбором дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг левотироксина в таблетке.
!!! прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что субклинический гипотиреоз не носит транзиторный характер
Показаниями к назначению заместительной терапии левотироксином являются:
•стойкий характер субклинического гипотиреоза при уровне ТТГ ≥ 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии
•детям и подросткам рекомендуется назначать заместительную терапию при превышении ТТГ верхней границы нормы
!!! оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться, составляет 0,5 - 2,0 мЕд/л
Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии. Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак, не менее чем за 30 мин до еды. У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составить 25–50 мкг. У лиц более старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.
Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 2–3 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата. В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 2–3 месяца.
Контроль уровня ТТГ обычно осуществляется 1 раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.
ПРОГНОЗ
Наличие субклинического гипотиреоза существенно повышает риск развития клинически выраженного гипотиреоза. Так, среди лиц старше 65 лет с бессимптомным повышением уровня ТТГ симптомы гипотиреоза развиваются у 80 % больных в течение 4 лет наблюдения. Риск развития явного гипотиреоза также выше у лиц, имеющих не только повышение уровня ТТГ, но и высокий титр антител к тиреопероксидазе. Прогноз больных также зависит от давности гипотиреоза (при длительно существующем гипотиреозе особое значение для прогноза больных приобретают сердечно-сосудистые заболевания вследствие ускоренного атеросклероза), адекватности терапии и развития осложнений.
______________________________________________________________________________
справочная информация
Тиреотропный гормон (тиротропин, ТТГ)
•тиреотропный гормон (тиротропин, ТТГ) вырабатывается аденогипофизом (передней долей гипофиза). Оказывает стимулирующее влияние на все этапы синтеза гормонов щитовидной железы; является одним из основополагающих тестов для оценки ее функции; во время беременности уровень ТТГ несколько снижается
•материал для исследования: кровь (сыворотка); объём сыворотки, необходимый для проведения анализа - 0,1 мл, время анализа - 3-4 часа
•подготовка к исследованию: забор крови осуществляется строго натощак (через 6-8 часов после последнего приема пищи) в утренние часы (до 12 часов)
•референс – значения: 0,4 – 4,0 мМЕ/мл
•интерпретация результатов: исследование является количественным
Тироксин (Т4-общий)
•является основным тиреоидным гормоном, секреция которого в десятки раз превышает образование Т3; большая часть циркулирующего в крови тироксина в результате дейодирования превращается в более активный трийодтиронин; процесс дейодирования представляет собой важный механизм регуляции выработки активного гормона самой клеткой
•в подавляющем большинстве случаев при клинически выраженном гипертиреозе содержание Т4 в крови повышено, а при гипотиреозе снижено, но в некоторых случаях (например, при субклиническом гипер- или гипотириозе) общий Т4 остается в норме, тогда как уровень свободного изменяется в несколько раз; поэтому диагностически важным является определение именно свободного Т4
•материал для исследования: кровь (сыворотка)
•референс – значения: 62,68 – 150,83 нмоль/л
•интерпретация результатов: исследование является количественным
Тироксин свободный (Т4-свободный)
•Т4-свободный является фракцией циркулирующего в крови тироксина, не связанного с белками крови; составляет 0,03% общего Т4; данный показатель используется в качестве наиболее адекватного и прямого маркера гормональной функции щитовидной железы
•материал для исследования: кровь (сыворотка); объем сыворотки, который необходим для проведения анализа равен 0,1 мл, продолжительность анализа - 3-4 часа
•подготовка к исследованию: забор крови осуществляется строго натощак (через 6-8 часов после последнего приема пищи) в утренние часы (до 12 часов)
•референс – значения: 9.0-19.1 пмоль/л
•интерпретация результатов: исследование является количественным
Трийодтиронин (Т3-общий)
•трийодтиронин (Т3) синтезируется фолликулярными клетками щитовидной железы, но большее его количество образуется в периферических тканях путем дейодирования (отщепления молекулы йода) тироксина; активность Т3 в 3-5 раз превышает активность Т4, хотя уровень Т4 в крови намного превышает уровень Т3
•основная часть Т3 циркулирует в связанном с белками плазмы состоянии; эта часть не обладает биологической активностью; поэтому определение уровня общего Т3 диагностически менее значимо по сравнению с определением уровня свободной (не связанной с белками) фракции этого гормона
•материал для исследования: кровь (сыворотка)
•подготовка к исследованию: забор крови осуществляется строго натощак (через 6-8 часов после последнего приема пищи) в утренние часы (до 12 часов)
•референс – значения: 0,89 – 2,44 нмоль/л
•интерпретация результатов: исследование является количественным
Трийодтиронин свободный (Т3-свободный)
•трийодтиронин (Т3) синтезируется щитовидной железой, но основное количество Т3 образуется вне щитовидной железы при дейодировании (отщеплении молекулы йода) Т4; активность Т3 в 3-5 раз превышает активность Т4, хотя уровень Т4 в крови намного превышает уровень Т3; свободный Т3 является активной частью общего Т3, составляя всего 0.3 %, но именно эта фракция Т3 обеспечивает весь спектр метаболической активности
•материал для исследования: кровь (сыворотка); объемы сыворотки, который необходимы для проведения анализа равен 0,025 мл, продолжительность анализа - 3-4 часа
•подготовка к исследованию: забор крови осуществляется строго натощак (через 6-8 часов после последнего приема пищи) в утренние часы (до 12 часов)
•референс – значения: 2.63-5.70 пмоль/л
•интерпретация результатов: исследование является количественным