Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика и скрининг
… больные СД 2 пожилого возраста - это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему эндокринологу.Сахарный диабет типа 2 (СД) в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения СД - нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999) для всей популяции в целом:
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999) для всей популяции в целом:
(1) глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг%);
(2) глюкоза капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л (110 мг%);
(3) глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) > 11,1 ммоль/л (200 мг%).
Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений. При выявлении глюкозы плазмы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.
Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2 (положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах):
Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2 (положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах):
• Я - женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг (1 балл).
• У меня сестра / брат больна / болен СД 2 (1 балл).
• У меня один из родителей болен СД 2 (1 балл).
• Моя масса тела превышает допустимую (5 баллов).
• Я веду малоподвижный образ жизни (5 баллов).
• Мой возраст между 45 и 65 годами (5 баллов).
• Мой возраст более 65 лет (9 баллов).
Если опрашиваемый набрал менее 3 баллов, то риск развития СД у него оценивается как низкий на данный период времени. Если он набрал от 3 до 9 баллов, то риск развития СД оценивается как умеренный. Наконец, если он набрал 10 баллов и более, то такой пациент имеет высокий риск развития СД 2. Из данного опросника следует, что возраст старше 65 лет связан с максимальным риском развития СД 2.
Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак; гликемия после еды; тест толерантности к глюкозе; глюкозурия; НbА1с. Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, связана с максимальным риском высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды. Таким образом, для активной диа¬гностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета необходимо 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.
Особенности клинической диагностики СД у пациентов пожилого возраста: наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания: отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела. Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически не выраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50 % больных имеют микро- или макрососудистые осложнения. Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии.
«Нетипичные» особенности лабораторной диагностики СД у пациентов пожилого возраста:
Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак; гликемия после еды; тест толерантности к глюкозе; глюкозурия; НbА1с. Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, связана с максимальным риском высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды. Таким образом, для активной диа¬гностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета необходимо 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.
Особенности клинической диагностики СД у пациентов пожилого возраста: наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания: отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела. Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически не выраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50 % больных имеют микро- или макрососудистые осложнения. Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии.
«Нетипичные» особенности лабораторной диагностики СД у пациентов пожилого возраста:
(1) отсутствие гипергликемии натощак у 60 % больных;
(2) преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70 % больных;
(3) повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.
Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.
В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог повышается до 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.
В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог повышается до 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.