Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Гинекомастия
… гинекомастия является ярким клиническим проявлением дисбаланса половых стероидов у мужчины.Гинекомастия - доброкачественное увеличение (гипертрофия) как протокового, так и соединительно-тканного компонента молочных желёз у мужчин, которое иногда сопровождается лактацией.
В 1963 г. Williams показал, что гинекомастия встречается гораздо чаще, чем считалось ранее: данные гистологического исследования при аутопсии 447 мужчин обнаружили гинекомастию в 40% случаев. В недавно проведенных клинических исследованиях Nuttal и Carlson независимо друг от друга подтвердили высокую частоту гинекомастии (36 и 32% соответственно) на материале профилактических осмотров взрослых здоровых мужчин.
Нормальная молочная железа у мужчин представляет собой недоразвитый орган, состоящий из соска, коротких протоков и жировой клетчатки. При гинекомастии пальпаторно определяется дискретное уплотнение твердой субареолярной ткани грудной железы больше 2 см в диаметре или как диффузное скопление фиброадипозной ткани. При объективном исследовании можно дифференцировать фиброадипозную ткань от простого жира путем щипка жировой ткани передней подмышечной складки и сравнении ее плотности и консиситенции с тканью грудной железы. Существует тенденция двустороннего поражения, но более часто оно асимметрично. Односторонняя гинекомастия наблюдается у 5-25% больных.
I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ гинекомастия:
- новорождённых - связана с влиянием материнских эстрогенов, проникающих через плаценту; проходит через несколько дней/недель;
- пубертатная (чаще односторонняя, исчезает самостоятельно) – вызвана повышенной секрецией гонадотропинов во время полового созревания у мальчиков 12–15 лет; подростковая гинекомастия считается вариантом нормы, не требующим специального лечения; у части мальчиков-подростков пролиферация железистой ткани может быть выражена в значительной степени и создавать у пациентов косметические и психологические проблемы; при гинекомастии у ребенка или у подростка без других признаков пубертата следует заподозрить эндокринное заболевание, главным образом гормонпродуцирующую опухоль;
- старческая (после 65 лет, почти всегда двусторонняя) - связана с уменьшением продукции тестостерона;
II. ИСТИННАЯ гинекомастия: наблюдается при различных патологических состояниях, когда нарушен баланс между тестостероном и эстрогенами:
- повышение содержания эстрогенов:
•избыточная их продукция опухолями (яичка, печени, лёгких и др.);
•недостаточный метаболизм эстрогенов в печени (цирроз, хронический гепатит, другие заболевания печени);
•применение лекарственных средств, содержащих эстрогены или обладающих эстрогеноподобным действием (наперстянка, анаболики, эстрогены);
•гипертиреоз: увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к преобладанию эстрогенов над андрогенами;
•первичный гипотиреоз: вследствие значительного увеличения концентрации ТТГ возможно содружественное увеличение секреции пролактина;
- дефицит андрогенов:
•первичный: при генетических отклонениях (синдром Кляйнфелтера и др.);
•вторичный: при травмах яичка, орхите, облучении;
•лекарственно-обусловленный: подавление выработки тестостерона лекарственными средствами (циметидин, спиронолактон, фуросемид, диазепам, противоопухолевые препараты, резерпин, верапамил, теофиллин);
III. ЛОЖНАЯ гинекомастия: увеличение размеров молочных желёз, обусловленное избыточным развитием жировой ткани в области ареолы;
IV. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ гинекомастия: в некоторых случаях причину выяснить не удаётся.
Формы гинекомастии в зависимости от равномерности развития ткани:
•диффузная гинекомастия;
•узловая гинекомастия.
Гинекомастия имеет три стадии развития:
I СТАДИЯ - РАЗВИВАЮЩАЯСЯ (пролиферирующая) гинекомастия - самая начальная стадия, которая длится примерно 4 месяца, эта стадия является обратимой, то есть при назначении консервативной терапии увеличенная молочная железа может вернуться к прежним размерам;
II СТАДИЯ - ПРОМЕЖУТОЧНАЯ - длиться от 4 месяцев до 1 года; в этот период происходит созревание тканей молочной железы; обратное развитие при этой стадии происходит очень редко;
III СТАДИЯ - ФИБРОЗНАЯ - характеризуется появлением в молочной железе зрелой соединительной ткани, отложением жировой ткани вокруг железистой ткани; обратному развитию молочная железа при такой стадии не подвергается никогда.
При гинекомастии отмечается увеличение молочных желёз (железы); возможно их уплотнение, реже - выделение секрета, гиперемия кожи над железой. Гинекомастия может быть болезненной. Боль или чувствительность при пальпации означает недавний и быстрый рост тканей грудной железы. При узловой форме на фоне гипертрофии ткани железы определяется более плотный участок с нечёткими контурами, как правило - одиночный, расположенный эксцентрично ареолы. Пубертатная гинекомастия появляется в возрасте 12–15 лет. Обычно имеет вид маленького плотного субареолярного узелка, исчезающего в течение 1–2 лет. Возможны болезненность и выделение секрета из протоков. При гинекомастии, обусловленной гипогонадизмом выявляют симптомы основного заболевания (например, проявления синдромов Кляйнфелтера, Уилсона–Тёрнера) и собственно проявления гинекомастии. Возможно упоминание в анамнезе о предшествующем периоде голодания. В этом случае гинекомастия бывает преходящей, длится до нескольких месяцев. В зависимости от гормаональной патологии, которая привела к развитию гинекомастии, также имеются признаки поражения печени (чаще алкогольного цирроза) или симптомы заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз); проявления злокачественной опухоли, секретирующей гормоны (симптомы зависят от вида опухоли), симптомы поражение почек, требующее гемодиализа.
• СБОР АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: одним из важных этапов клинического обследования является определение общей степени вирилизации и выявление симптомов, указывающих на гипоандрогению или эстрогенизацию (ослабление либидо, снижение потенции, изменение характера оволосения); пациентов нужно специально расспрашивать о применении ими фармацевтических и запрещенных (наркотических) средств, а также потреблении алкоголя; необходимой частью физикального исследования при гинекомастии должна быть пальпация грудных желез, яичек; необходимо обращать внимание на признаки системных заболеваний (печени, почек и др.).
• ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ХГЧ, пролактин, глобулина, связывающего половые гормоны, печеночные трансаминазы.
• УЗИ грудных желез позволяет дифференцировать истинную и ложную гинекомастию, выявить опухоль грудной железы; УЗИ яичек необходимо для исключения их опухоли.
• ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: по показаниям проводят исследование функции щитовидной железы, хромосомный анализ, КТ, маммографию, тонкоигольную аспирационную биопсию и др.
При выполнении УЗИ и маммаграфии возможно более четкое количественное определение соотношения железистой и жировой ткани. Оба метода могут помочь заподозрить опухоль, при маммаграфии может быть выявлено звездчатое уплотнение с нечеткими контуром, при УЗИ выявляется гипоэхогенное образование с неправильными контурами, возможно с гиперэхогенными включениями, гиперваскуляризацией при цветном картировании кровотока.
!!! при любом сомнении в доброкачественном характере образования необходимо выполнение пункционной биопсии, при ее сомнительных или неинформативных результатах необходимо выполнение эксцизионой биопсия
Дифференциальную диагностику гинекомастии проводят с карциномой мужской молочной железы, липомой, нейрофиброматозом, ложной гинекомастией.
!!! опухоли молочной железы у мужчин встречаются редко, но во избежание тяжелых клинических последствий позднего диагноза о них нужно постоянно помнить при дифференциальной диагностике гинекомастии; одностороннее увеличение молочной железы быть этапом на пути развития двусторонней гинекомастии, но может оказаться и раком грудной железы; онкологическую настороженность должна вызывать всякая асимметричная безболезненная и плотная припухлость в области ореолы
Эффективность терапевтического лечения гинекомастии у пациентов без явных эндокринных расстройств с применением гормональных средств (тестостерон, дигидротестостерон) а так же тамоксифена, даназола, тестолактона, кломифена следует считать недоказанной. Учитывая низкую частоту побочных эффектов антиэстрогена тамоксифена, его применяют в суточной дозе 20 мг (на 2 приема) у больных с «идиопатической» гинекомастией. При своевременно начатом лечении (до развития фиброзных изменений), есть вероятность уменьшения гинекомастии. Обычно при отсутствии эффекта в течение 2 месяцев лечение прекращают.
Показания к хирургическому лечению истинной гинекомастии носят косметический характер. Нельзя забывать о том, что психологический дискомфорт, возникающий у этой группы пациентов, может быть причиной тяжелых психосоматических нарушений и сексуальной дезадаптации. Достаточно часто в случаях незначительно выраженной гинекомастии, или если пациента не беспокоит косметический дефект - разъяснительная беседа об отсутствии патологического влияния на организм позволяет не предпринимать никакого лечения. Тот же подход используется при физиологической гинекомастии, когда высока вероятность спонтанной регрессии.
Если гинекомастия является симптомом серьезного заболевания, то лечение должно быть направлено, прежде всего, на основную причину. Так, если гинекомастия связана с повышением уровня эстрогенов или дефицитом тестостерона, то коррекция этих состояний вполне может привести к ее исчезновению. Однако необходимо учитывать, что даже после излечения основного заболевания и пролиферативные процессы, и вторичное фиброзирование железистой ткани могут иметь необратимый (или частично необратимый) характер. В этих наблюдениях на первый план выходят косметические показания к хирургическому лечению.
Особенно тщательно необходимо подходить к обоснованию мастэктомии у пожилых больных. Кроме необходимости диагностики причин гинекомастии нужно учитывать общее состояние здоровья и риск оперативного вмешательства.
При ложной гинекомастии, связанной с липоматозом грудных желез, как хирург, так и больной должны осознавать, что косметический эффект операции может оказаться более удручающим, чем предоперационный вид больного.
Наиболее правильным объемом оперативного лечения при гинекомастии, не связанной с опухолевым процессом, является подкожная мастэктомия. Для наиболее естественного косметического эффекта и комфортного послеоперационного периода желательно сохранение грудной фасции и подкожной клетчатки. Дискутабельным является выбор разреза, рассматриваются варианты параореолярных и субмаммарных доступов. При больших размерах грудных желез, выраженном мастоптозе выполняют перенос сосковоореолярного комплекса вверх на деэпидермизированном кожно-жировом лоскуте.
Успех операции зависит от отсутствия резидуальной ткани грудных желез и, в наибольшей степени, от опыта хирурга.