Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Эндокринное бесплодие
Современная классификация выделяет несколько форм женского бесплодия (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2000): эндокринное, связанное с нарушением овуляции (35-40%); трубное (20-30%); различные гинекологические заболевания (15-25%); иммунологические причины (2%); необъяснимое бесплодие (5-15%).В основе эндокринного бесплодия при любой патологии лежит одна из следующих причин, которая вызывает нарушение процесса овуляции, т.е. менструального цикла:ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы.
Ановуляция. Хроническая ановуляция свойственна группе патологических состояний, для которых характерно нарушение циклических процессов в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники», при этом «поломка» может происходить на любом этапе этого сложного процесса. Ановуляторные циклы по своей длительности соответствуют длительности нормального менструального цикла (от 21 до 36 дней) примерно в 30% случаев бесплодия. В этих случаях речь идет не о менструациях, а о менструальноподобных кровотечениях. Ановуляция может проявляться дисфункциональными маточными кровотечениями, олиго- и опсоменореями, аменореями в 25 и 40% случаев соответственно.
Недостаточность лютеиновой фазы. К эндокринному бесплодию относят также недостаточность лютеиновой фазы. Это нарушение функции яичников, проявляющееся патологией стероидогенеза в желтом теле яичника и в подавляющем большинстве случаев – дефицитом прогестерона. Снижение продукции прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия с последующим нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клинически это проявляется бесплодием или спонтанными самоабортами в І триместре беременности.
Эндокринное бесплодие как один из симптомов заболевания наиболее характерно для: патологии гипоталамо-гипофизарной области (гипоталамический синдром, центральные функциональные гипогонадотропные аменореи: «голодная» аменорея, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм; органические гипогонадотропные аменореи: опухоли, травмы, разрыв ножки или некроз гипофиза); патологии яичников (синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдромы резистентных яичников, истощения яичников); эндокринных заболеваний (ожирение, гипо- и гиперкортицизм, АГС, гипер- и гипотиреоз, СД); гормонпродуцирующих опухолей; эндометриоза (хотя при этом заболевании эндокринное бесплодие часто сочетается с анатомическими, трубными и иммунологическими видами бесплодия); тяжелой соматической патологии или на фоне терапии различных заболеваний (циррозы, гепатиты с выраженным нарушением функции печени, туберкулез, злокачественные новообразования различной локализации, системные заболевания соединительной ткани и т.д.); условно к болезням, для которых характерно эндокринное бесплодие, можно отнести заболевания, связанные с аберрацией половых хромосом (синдром Шерешевского-Тернера), различные формы гермафродитизма.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ, ТЩАТЕЛЬНЫЙ СБОР АНАМНЕЗА, ОБЩИЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТРЫ ДАЮТ БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ И СПОСОБСТВУЮТ ПРАВИЛЬНОЙ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА
Жалобы.Помимо жалоб на отсутствие беременности, пациентки с эндокринным бесплодием могут предъявлять жалобы со стороны репродуктивной системы: изменение менструальной функции (задержки менструаций от 7 дней до 6 месяцев или аменореи, наличие мажущих кровянистых выделений в межменструальный период, обильность, болезненность менструаций); наличие выделений, боль в низу живота и пояснице вне или в связи с менструальным цилом, циститы, диспареунии; чувство напряжения и тяжести в молочных железах, молозивные и другие выделения из сосков; симптомы гиперандрогении: гирсутизм и(или) гипертрихоз, acne vulgaris, выпадение волос с волосистой части головы; повышение или лабильность артериального давления, появление стрий, прогрессирующее ожирение или потеря веса; ухудшение самочувствия в предменструальный период – синдром предменструального напряжения.
Сбор анамнеза. В процессе сбора анамнеза следует выяснить время наступления менархе, обильность, болезненность менструаций, наличие (в том числе в анамнезе пациентки и ее матери) нарушений менструального цикла, а также длительность бесплодия, наличие беременностей в этом и предыдущих браках, исход их с обязательным указанием имевших место осложнений. Необходимо выявить проведенные ранее гинекологические манипуляции и операции (диагностические выскабливания полости матки с гистологическим исследованием соскоба, сравнить состояние шейки матки с данными последнего кольпоскопического исследования). При применении ранее контрацептивов обязательно уточнять тип контрацепции и длительность ее использования. Имеют значение диагностированные ранее у женщины инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея и др.), поскольку известна их роль в развитии хронических сальпингитов с нарушением проходимости маточных труб. Обязателен контроль излеченности инфекции, передающиеся половым путем не только пациентки, но и ее партнера. Следует также тщательно изучить соматический анамнез, характер оперативных вмешательств, особенно на органах брюшной полости и эндокринных железах.
Клиническая оценка фертильности женщины. Клиническая оценка фертильности женщины включает ее осмотр. Оценивают тип телосложения, отношение массы тела к росту, развитие вторичных половых признаков, в т.ч. молочных желез, степень и характер оволосения. Необходимо обращать внимание на кожные проявления гиперандрогении (гирсутизм, угревую сыпь, жирную себорею и др.). При наличии кожных проявлений гиперкортицизма – красно-багровых широких стрий на фоне перераспределения жира в области лица, груди и живота – в сочетании с артериальной гипертензией и гирсутизмом, можно заподозрить болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличие тонких розовых или бледных стрий на фоне избыточной массы тела – признак гипоталамического синдрома.
Осмотр и пальпация молочных желез. Необходимо также проводить осмотр и пальпацию молочных желез, выявлять наличие изменений на коже молочных желез, наличие в них тяжистости, болезненности, очаговых изменений, а также выделений из сосков.
Гинекологический осмотр. При гинекологическом осмотре обращают внимание на строение наружных половых органов. В случае симптомов гиперандрогении возможна гипертрофия клитора, при первичной аменорее – атрезия влагалища. При осмотре в зеркалах выявляют симптом зрачка, обращают внимание на форму маточного зева, наличие изменений влагалищной части шейки матки, форму и величину, а также травматические повреждения шейки матки, количество и характер выделений. При бимануальной пальпации оценивают наличие, а также размер, плотность, чувствительность, подвижность матки и яичников, болезненность сводов и крестцово-маточных связок.
Для уточнения и проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний используют следующие методы диагностики: спермограмма мужа и при необходимости – консультация сексопатолога; анализ влагалищных выделений, обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем (в случае обнаружения – бакпосев и определение чувствительности к антибиотикам); метросальпингография под контролем скопии или соносальпингография (после исключения воспалительного процесса и инфекций, передающихся половым путем); обследование на наличие TORCH-инфекций (в случае обнаружения – консультация инфекциониста); определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон общий (иногда – свободный), эстрадиол (Э2), прогестерон, ТТГ, иногда дополнительно – Т4 св.; при явлениях гиперандрогении проводится дифференциальная диагностика происхождения андрогенов – определение надпочечниковых фракций андрогенов: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) – маркер адреногенитального синдрома; андростендиона – маркер СПКЯ. Концентрация свободного тестостерона (Тсв.) при нормальном уровне общего (Т общ.) может повышаться при нарушении функции печени (изменение свойств глобулинов, связывающих Тсв.); при аменорее на фоне повышения пролактина – рентгенография черепа в боковой проекции (в некоторых случаях необходимо проведение компьютерной или магниторезонансной томографии головного мозга для исключения микроаденомы гипофиза или контроля эффективности лечения); консультация окулиста (определение полей зрения и исследование глазного дна) при патологии гипофиза, партериальной гипертензии, прогрессирующем ожирении или потере веса; гликемия натощак и/или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17-кортикостероида (17-КС) и 11-оксикортикостероида (11-ОКС) при ожирении и артериальной гипертензии; консультация маммолога, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез на 8-10-й день менструального цикла; трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на полипоз эндометрия на 8-10-й день менструального цикла, в остальных случаях – после 20-го дня менструального цикла; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников; при первичной аменорее обязательным является исследование полового хроматина, при его показателях менее 10 – кариотипирование или исследование Y-хроматина; при обнаружении гиперандрогении проводятся пробы с преднизолоном или дексаметазоном для исключения опухолевого процесса.
При нарушениях менструального цикла (задержке, аменорее) проводится гестагеновая проба: прогестерон 2,5% в/м через день, всего 4 инъекции или примолютнор (оргаметрил, норколут) 5 мг по 1 табл. в сутки в течение 8 суток или дуфастон 10 мг по 1 табл. 2 раза в сутки на протяжении 10 суток или утрожестан 100 мг по 1 капс. 2 раза в сутки в течение 10 суток. Ответной реакции в виде менструальноподобного кровотечения необходимо ждать до 14 дней. Если ее не последует, значит, имеет место эстрогендефицитное состояние или (встречающееся очень редко) нарушение рецепторного аппарата эндометрия.
Принципы терапии. Вопрос о решении проблем фертильности у пациенток с эндокринным бесплодием должен быть согласован с эндокринологом после компенсации основного заболевания. При выявлении инфекции, передающейся половым путем, проводятся антибактериальная терапия супругов и местное лечение по стандартным схемам с учетом чувствительности обнаруженных инфекций передающихся половым путем и патогенной микрофлоры к антибиотикам. Параллельно назначают иммуномодуляторы, пробиотики, гепатопротекторы и антимикотические средства. Во время лечения и до проведения контроля излеченности нужно рекомендовать пациентке применение барьерных методов контрацепции. Через 3-4 недели после приема антибактериальных средств необходимо проведение контроля излеченности обоих партнеров, после чего назначают метросальпингографию женщине и спермограмму мужчине. В случае обнаружения непроходимости маточных труб у пациентки или выраженных нарушений фертильности партнера используют вспомогательные репродуктивные технологии в центрах репродуктологии. С использованием вспомогательных репродуктивных технологий решают также проблемы бесплодия у женщин при гипергонадотропных аменореях (синдромах резистентных яичников, истощения яичников, нефункционирующих яичников), пангипопитуитаризме, синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах гермафродитизма. Сопутствующая соматическая патология требует решения проблем фертильности совместно с другими специалистами после удаления гормонпродуцирующих опухолей, компенсации эндокринных заболеваний, санации очагов инфекции и проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.
Обратите внимание. Сроки обследования не должны превышать 2-3 месяца, а лечения – 1-3 года с момента обращения по поводу бесплодия, в зависимости от возраста обоих супругов. Супружеская пара должна быть предупреждена, что средняя частота наступления беременности после лечения не превышает 40% (от 20 до 80%) в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции. Прогноз консервативного лечения эндокринного бесплодия является наиболее благоприятным, несмотря на значительный диапазон расстройств эндокринной системы, приводящих к его возникновению. Необходимо помнить, что нередко эндокринное бесплодие связано или сочетается с другими факторами бесплодия, при наличии которых успешность консервативной терапии снижается и в случае неудачи требует использования программ экстракорпорального оплодотворения.