Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Эутиреоидный патологический синдром (синдром нетиреоидных заболеваний)
… В последнее время в клинической практике хорошо известно изменение тиреоидного гомеостаза при соматических заболеваниях, характеризующееся снижением уровня тиреоидных гормонов в крови. При среднетяжелом течении болезни, как правило, отмечается уменьшение сывороточного уровня Т3. При более тяжелом течении болезни, например у пациентов, находящихся в реанимационном отделении, снижается и уровень Т4 сыворотки крови. Для обозначения данного состояния было предложено много терминов - «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome), «эутиреоидный патологический синдром», «синдром низкого Т3», «синдром эутироидной слабости» (euthyroid sick syndrome), «синдром псевдодисфункции щитовидной железы». Наиболее предпочтительным является обозначение данного состояния как синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ).Эутиреоидный патологический синдром - отклонения в содержании сывороточных тиреоидных гормонов в результате периферических изменений их метаболизма и транспортау больных с нетиреоидными заболеваниями.
Клинические ситуации, при которых наиболее вероятно развитие эутиреоидного патологического синдрома: хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, вирусный гепатит, СПИД, психические заболевания, травма (в том числе и черепно-мозговая травма), прием лекарственных средств, введение рентгеноконтрастных соединений, облучение головы и шеи, заболевания щитовидной железы в анамнезе, трансплантация органов, тканей и костного мозга, сепсис. Также эутиреоидный патологический синдром может быть обусловлен тяжелой нетиреоидной патологией (инсульт, инфаркт и др.), голоданием, различными хирургическими операциями, стрессами и т.д.
В основе развития эутиреоидного патологического синдрома лежат следующие механизмы: 1) изменения периферического метаболизма и транспорта тиреоидных гормонов; 2) нарушение секреции ТТГ; 3) нарушение дейодирования Т4 в печени.
В настоящее время существует пять точек зрения, объясняющих эутиреоидный патологический синдром: 1) изменения концентраций тиреоидных гормонов представляют собой артефакты, при правильном измерении содержания Т3 и Т4 было бы определено эутиреоидное состояние; 2) наличие в сыворотке тяжелобольных ингибиторов связывания с белками Т4; 3) в гипофизе за счет усиления местного дейодирования в условиях тяжелейшего стресса уровень Т3 нормальный, в периферических органах - сниженный; 4) уровни сывороточных тиреоидных гормонов фактически снижены, эутиреоидный патологический синдром - гипотиреоидное состояние, «выгодное» организму; 5) уровни сывороточных Т3 и Т4 снижены, имеется периферическая тканевая недостаточность тиреоидных гормонов,, причем уровень сывороточного Т4 ниже 4 мкг/ 100 мл является показанием к заместительной терапии L-тироксином. Существенную роль в формировании эутиреоидного патологического синдрома отводят цитокинам. Однако точные механизмы снижения Т3 в сыворотке крови остаются до конца не изученными. Так, например, A. Boelen et al. (1993) выявили сильную корреляционную связь между уровнем Т3 в сыворотке и концентрацией интерлейкинов-6, -8, -10, а также (-интерферона. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается падение уровня Т3 на фоне повышенного содержания фактора некроза опухолей.
!!! Эутиреоидный патологический синдром не проявление или признак гипотиреоза. Характер сдвигов в гормональном статусе вторичен и определяется не природой заболевания, а его тяжестью. У большинства больных с легкими или среднетяжелыми нетиреоидными заболеваниями содержание T3 в сыворотке снижено. При более тяжелых нетиреоидных процессах заметно снижается уровень сывороточного T3, умеренно снижается содержание T4 сыворотки и возрастает поглощение T3 смолой. Уровень ТТГ в сыворотке, как правило, в норме или слегка повышен. Снижение сывороточного содержания T3 при нетиреоидных заболеваниях средней тяжести связано с нарастанием конверсии T4 в T3 в периферических тканях.
Варианты эутиреоидного патологического синдрома (и некоторые механизмы его развития)
Низкий уровень Т3. Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции щитовидной железы. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 - на 40%. Уровень Т4 - нормальный. Вариант эутиреоидного патологического синдрома связан с нарушением превращения Т4 в Т3 вследствие снижения активности 5'-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, обусловленную снижением интенсивности основного обмена
Низкий уровень Т3 и Т4. Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов отделений интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 - неблагоприятный прогностический признак. У большинства больных уровень свободного Т4 в пределах нормы. Данный вариант эутиреоидного патологического синдрома обусловлен присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.
Высокий уровень Т4. Повышение уровней сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4- в пределах нормы, уровень свободного Т3 - на нижней границе нормы или снижен в связи с различными соматическими заболеваниями. Также у пациентов, получающих гепаринотерапию, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4. Это является следствием образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки неэтерифицированных жирных кислот, которые вытесняют Т4 из связи с ТСГ (тироксин-связывающий глобулин). Вызванное лекарственными препаратами нарушение абсорбции Т4 и усиление его клиренса и метаболизации увеличивают необходимую заместительную дозу L-тирокина у пациентов с гипотиреозом. При длительном лечении фенитоином* уровень свободного Т4 и ТТГ может снижаться. Амиодарон может обусловить развитие различных нарушений функции щитовидной железы. Среди них наиболее серьезным является тиреотоксикоз.
*Оценку тиреоидного гомеостаза у тяжелобольных часто затрудняет применение различных лекарственных препаратов. Содержание гормонов в крови меняется под действием средств, которые могут влиять на секрецию ТТГ, связывание с белками плазмы, дейодирование и клиренс тиреоидных гормонов. Исследования функции щитовидной железы у пациентов в критическом состоянии не являются обоснованными при отсутствии подробной информации о назначении таких препаратов, как: дофаминомиметики, глукокортикоиды, контрастные средства, адреноблокаторы, фуросемид, гепарин. Эти средства часто назначаются по жизненным показаниям и влияют на уровень тиреоидных гормонов. Наиболее важные эффекты воздействия лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы, затрудняющие диагностику эутиреоидного патологического синдрома: 1) при назначении препаратов, повышающих концентрацию ТСГ, уровень общего Т4 часто оказывается повышенным, тогда как содержание свободного Т4 остается в норме; 2) при терапии дофаминомиметиками и глюкокортикоидами уровень ТТГ может оказаться сниженным относительно уровня свободного Т4; 3) при использовании препаратов, конкурирующих за связывание с ТСГ с коротким периодом полуэлиминации, на уровне свободного Т4 может отразиться интервал времени между введением препарата и взятием крови для исследования.
Дифференциальная диагностика. Эутиреоидный патологический синдром следует дифференцировать от гипо - и тиреотоксикоза легкой степени. Для дифференциальной диагностики используют определение в сыворотке крови Т4 и Т3 и гормонального связывания. С практической точки зрения основное значение имеет проведение дифференциального диагноза между эутиреоидным патологическим синдромом с низким Т4 и истинным гипотиреозом. Основным отличием эутиреоидного патологического синдрома от гипотиреоза является то, что при последнем сначала повышается уровень ТТГ. Кроме того, при гипотиреозе снижается содержание реверсивного Т3, определение которого в клинический практике проблематично и, как правило, излишне. При эутиреоидном патологическом синдроме с низким Т4 скорость образования общего Т3 падает из-за уменьшения уровня Т4, но концентрация реверсивного Т3 повышается вследствие уменьшения скорости его распада. В пользу отсутствия у пациента гипотиреоза свидетельствуют и исходно нормальный уровень ТТГ и нормализация уровня гормонов по мере улучшения состояния больного. Также необходимо отметить, что концентрация ТТГ в сыворотке крови при эутиреоидном патологическом синдроме никогда не превышает 20 мЕд/л, а величина отклонений от нормы уровня Т4 при нетиреоидных заболеваниях всегда меньше, чем при истинном гипотиреозе. Первичные нарушения синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) изменяют поглощение Т3, что ведет к их инверсии в Т4 и Т3 сыворотки крови, в результате уровень свободных фракций гормона остается нормальным. Напротив, гипер - и гипотиреоз изменяют концентрацию свободных фракций гормона в тех же направлениях, что и общий тироксин сыворотки крови. Когда содержание свободной фракции гормона низкое (например, у тяжелобольных), эутиреоидный статус подтверждают определением тиреотропного гормона. При эутиреоидном патологическом синдроме содержание T3 в сыворотке снижено больше, чем содержание T4, поглощение T3 смолой достаточно высокое, уровень ТТГ в норме или несколько повышен.
Взгляды на ведение больных эутиреоидным патологическим синдромом противоречивы. В большинстве исследований и в экспериментах на животных указывается, что применение T4 (левотироксин) и T3 (трийодтиронин) с лечебной целью не оказывает положительного эффекта и может даже повысить уровень смертности. Возникшие расстройства уменьшаются при правильном лечении первичного заболевания.
Общепринятой точкой зрения на сегодняшний день является отсутствие необходимости проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами при синдроме эутиреоидной патологии, но, учитывая возможность положительных эффектов такого лечения, необходимо проведение целого ряда контролируемых исследований, доказывающих эффективность и безопасность данного метода.
В настоящее время не накоплено необходимого количества доказательств в пользу необходимости назначения заместительной терапии при эутиреоидном патологическом синдроме. О возможной пользе такой терапии высказывались специалисты в области трансплантологии и кардиохирургии, но большая часть эндокринологов считает ее нецелесообразной. Учитывая то, что эутиреоидный патологический синдром характерен для лиц с застойной сердечной недостаточностью М.A.Hamilton и соавт. (1998 г.) исследовали безопасность и гемодинамические эффекты внутривенного вливания триодтиронина больным с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью. Они отметили, что триодтиронин больные обычно переносили хорошо. Не установлено его резкое влияние на частоту сердечных сокращений и интенсивность обменных процессов. Возрастал минутный объем сердца при уменьшении системного сосудистого сопротивления, что сопровождалось периферическим вазодилататорным эффектом. Сходные данные получили P.Monruzzi и соавт. (1996 г.), использовавшие средние дозы левотироксина для лечения застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии.
Опыт показывает, что прогноз выздоровления при тяжелом нетиреоидном заболевании определяется степенью снижения содержания T3 и T4.