Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Современные принципы лечения ожирения
… лечение ожирения не подразумевает только лишь работу врача с пациентом, но и, учитывая большую распространенность ожирения в нашей стране, делает необходимым создание государственной системы пропаганды здорового образа жизни и условий для ее выполнения.Ожирение (по современным представлениям) - это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей достигла 35%. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Ожирение и все связанные с ним проблемы становятся все более тяжелым экономическим бременем для общества. В развитых странах мира на лечение ожирения приходится 8-10% от всех годовых затрат на здравоохранение.
В настоящее время применяются следующие классификации ожирения: по этиологическому принципу: (1) алиментарно-конституциональное; (2) гипоталамическое (при повреждении гипоталамуса); (3) эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы); (4) ятрогенное (на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.); по типу распределения жировой ткани: (1) абдоминальное (андроидное, центральное); (2) гиноидное (ягодично-бедренное); (3) смешанное.
Особенностью ожирения является то, что оно часто сочетается с тяжелыми заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни пациентов: сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, синдромом апноэ во сне, некоторыми видами злокачественных новообразований, нарушением репродуктивной функции, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10-15%, у женщин более 20-25% от массы тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии, биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме.
Таким, образом, для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела (ИМТ, масса тела в кг/рост в м2), который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний. Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) от 1997 года показатель !!! ИМТ не является достоверным для (1) детей с незакончившимся периодом роста, (2) людей старше 65 лет, (3) спортсменов, для (4) лиц с очень развитой мускулатурой, (5) беременных женщин.
ИМТ в пределах 18,5 - 24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях наблюдается наименьшая заболеваемость и смертность. ИМТ в пределах 25,0 - 29,9 - указывает на избыточную массу тела или предожирение. ИМТ более 30 свидетельствует об ожирении и о прямой угрозе здоровью.
Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер (ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об абдоминальном распределении жира.
Лечение и профилактика ожирения являются комплексной задачей, включающей в себя как минимум четыре компонента: (1) изменение образа жизни, (2) изменение стиля питания, (3) повышение физической активности и, при необходимости, (4) фармакотерапию.
Основные принципы терапии ожирения – (1) комплексный, индивидуальный подход к лечению с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов); (2) определение совместно с пациентом реальных, достижимых целей и (3) длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
!!! Нецелесообразно стремиться к идеальной массе тела. Приносящим реальную пользу для здоровья и клинически значимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6 месяцев.
Часто причиной ожирения является нарушенное пищевое поведение; причины нарушения пищевого поведения могут быть обусловлены: (1) традициями; (2) особенностями воспитания – еда с детства как поощрение, награда, успокоение, кормление в ситуациях любого эмоционального или соматического дискомфорта, прием пищи в качестве защиты от стресса, отсутствие других способов реагирования на стресс; (3) неразвитостью или меньшей значимостью других мотиваций; (4) пребывание в состоянии хронического стресса; (5) выраженностью аффективных состояний; (6) особенностями личности – высокая социальная ориентированность, психическая незрелость.
!!! Решение о лечении ожирения должно быть основано на оценке медицинских показаний и готовности больного к терапии.
Начинать следует с анализа питания больного и порекомендовать в течение недели записывать в дневник питания все, что он ест и пьет. Дневник питания поможет врачу и пациенту (1) проанализировать пищевой рацион пациента, (2) оценить количество реально съеденной пищи, (3) определить периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи, (4) сформировать осознанное отношение к питанию, (5) выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела, (6) определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания для того, чтобы снизить массу тела, а в будущем – избежать ситуаций, приводящих к перееданию, (7) правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион (Бутрова С.А., 2001).
(немедикаментозное лечение)
Диета, физическая нагрузка и изменение поведения (то есть изменение образа жизни) рекомендуются для больных с ИМТ > 25 кг/м2, с двумя и более факторами риска. Цель терапии – снижение массы тела на 10% от исходной массы тела.
Поведенческая терапия ожирения – это ряд принципов и методов для изменения питания и двигательной активности. Новые навыки могут быть усвоены так же как и при обучении игре на музыкальных инструментах или при занятиях спортом. Анализируются привычки в прошлом, поведение и последствия, связанные с питанием и двигательной активностью (Brownell, 1998).
Основу лечения ожирения составляет сбалансированное рациональное гипокалорийное питание. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов. !!! Никакие продукты не запрещены. Но врач должен убедить больного уменьшить количество пищи, богатой жирами и сахаром.
Уменьшение поступления энергии можно достичь: (1) снижением калорийности суточного рациона, (2) уменьшением потребления жиров, (3) снижением потребления алкоголя.
Калорийность суточного рациона рассчитывается индивидуально с учетом (1) массы тела, (2) возраста, (3) пола, (4) уровня физической активности пациента. Рекомендуется калорийность для женщин 1200 – 1500 ккал/сутки, для мужчин 1500 – 1800 кал/сутки, ограничение потребления жира – до 30% от калорийности суточного рациона. Сбалансированность питания по другим основным компонентам пищи: белки – 12-15%, углеводы 55-60% от сточной калорийности (Brownell, 1998). Основу питания должны составлять трудно усваиваемые углеводы – хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, фрукты.
При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа. На первом этапе лечения (с 1 по 6 месяцев) добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. На втором этапе лечения (с 7 по 12 месяцев) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного; на этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 месяцев с момента начала лечения ожирения; попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. На третьем этапе лечения (через 1 год с момента начала лечения, то есть когда основной обмен стабилизируется на новом уровне) добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.
Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является повышение физической нагрузки. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самый простой, доступный и эффективный вид физической нагрузки – ходьба: по 10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность до 30-40 минут, вначале 3-4 раза в неделю, затем ежедневно. Следует постепенно внедрять больше видов активности в повседневную жизнь пациентов. Важно, чтобы каждый пациент нашел для себя приятный вид физической активности.
(медикаментозное лечение)
Медикаментозная терапия необходима людям с ИМТ > 30 кг/м2 или с ИМТ > 27 кг/м2 при (1) наличии у них сопутствующих факторов риска, абдоминального ожирения, наследственной предрасположенности к СД типа 2 или при (2) наличии у пациента сопутствующих заболеваний: заболевания сердечнососудистой системы, дислипидемии, СД типа 2 и др., а также при (3) отсутствии результатов только посредством изменения образа жизни. !!! Медикаментозная терапия осуществляется под контролем врача на фоне соблюдения диеты и увеличения физической активности (Wadden, 2002).
Фармакотерапия обычно способствует интенсивному снижению массы тела, помогает удержать достигнутый результат и предотвратить развитие рецидива. Медикаментозная терапия используется длительно, так же как при лечении других хронических заболеваний.
Фармакотерапия не проводится: детям, при беременности и лактации. Также необходимо учитывать индивидуальную непереносимость препаратов (снижение массы тела в течение 1 месяца менее 5% от исходного веса). Не рекомендуется одновременно принимать препараты сходного механизма действия.
Препараты для лечения ожирения подразделяются по механизму действия на: (1) снижающие потребление пищи – препараты центрального действия (фентермин, фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин (меридиа)); (2) увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики (эфедрин), кофеин, сибутрамин (меридиа)); (3) уменьшающие всасывание питательных веществ – препараты периферического действия (орлистат (ксеникал))
Наиболее активно в настоящее время применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).
Сибутрамин (меридиа): ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также, активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии. В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного механизма действия.
Орлистат (ксеникал) блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на 30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов, применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами. Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов. Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи. Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.
(хирургическое лечение)
Хирургическое лечение показано пациентам в возрасте 16-65 лет с ИМТ > 40 кг/м2 или с ИМТ > 35 кг/м2 в сочетании с сопутствующими заболеваниями, не злоупотребляющим алкоголем, при условии, что другие методы лечения (поведенческая и медикаментозная терапия) не привели к желаемым результатам.
Операции, проводимые на органах пищеварительного тракта, направлены, прежде всего, на ограничение количества принимаемой и усваиваемой пищи. Снижение массы тела сопровождается значительным улучшением здоровья (снижается уровень гликемии, артериального давления, улучшается качество жизни).
Среди хирургических методов лечения на сегодняшний день наиболее популярны (1) вертикальная гастропластика, (2) бандажирование желудка, (3) гастрошунтирование (4) билиопанкреатическое шунтирование.
Гастрошунтирование (желудочное шунтирование) является методом выбора. Обычно происходит снижение избыточной массы тела на 50-60%, что приблизительно равно снижению первоначальной массы тела на 30%. Данное снижение удерживается в течение 14 лет. Как кратковременное, так и долгосрочное снижение массы тела в результате этой операции превосходит по эффективности гастропластику.
Существует методика хирургического лечения ожирения с помощью внутрижелудочного баллона. Специально разработанный для этой цели баллон вводится в желудок под контролем эндоскопа. По сложности данная методика сопоставима с обычной гастроскопией. Срок нахождения баллона в желудке составляет около 6 месяцев, после чего баллон должен быть удален, опять же с помощью эндоскопа, т.е. без разрезов. Занимая часть объема желудка, баллон способствует уменьшению количества потребляемой пищи, и за счет этого пациент худеет.
При вертикальной гастропластике желудок с помощью сшивающих аппаратов как бы разделяется на две части: верхнюю - малую часть объемом 10-17 мл, сообщающуюся с остальной частью желудка через узкое отверстие. Для предупреждения растяжения выход из малой части желудка укрепляется синтетической полоской. При наполнении малой части желудка во время еды у пациента очень рано появляется чувство насыщения, и, таким образом, количество принимаемой пищи резко ограничивается. За счет этого и происходит уменьшение масса тела.
Операция бандажирования желудка обладает тем же механизмом действия, что и вертикальная гастропластика. При этой операции малая часть желудка формируется с помощью специально разработанной манжеты (бандажа) из силикона. Манжета как бы перетягивает желудок и делит его на 2 части. При этом под кожу помещается специальное устройство, с помощью которого можно регулировать диаметр выходного отверстия из малой части желудка, а, следовательно, количество принимаемой пищи и потерю массы тела. Эта операция чаще всего выполняется с использованием лапароскопической техники, т.е. через несколько проколов на брюшной стенке. После этой операции, как и при вертикальной гастропластике, сохраняется пассаж пищи через все отделы пищеварительного тракта, что дает основания считать их более физиологичными. В то же время имеется возможность компенсировать количественное ограничение в еде употреблением сладкой и другой высококалорийной пищи. Потеря веса при этом, естественно, будет меньше. Пациент, перенесший операцию с применением такой манжетки, должен иметь возможность периодически обращаться к лечащему врачу, чтобы контролировать потерю массы тела и регулировать диаметр соустья.
При операции гастрошунтирования малая верхняя часть желудка полностью изолируется от остальной его части, а затем соединяется с тонкой кишкой. Помимо количественного ограничения в еде такая операция дает возможность резко уменьшить употребление высококалорийной пищи и сладостей. Пациенты, перенесшие шунтирование желудка, становятся "равнодушными" к еде. При этом употребление высококалорийных продуктов (сладостей, молочной пищи) может вызвать неприятные ощущения: слабость, тошноту, учащенное сердцебиение, повышенную потливость и т.д. После шунтирования желудка необходимо постоянно в течение всей жизни принимать минеральные и витаминные добавки. Это связано с тем, что в результате операции значительная часть желудка, вся двенадцатиперстная кишка, часть тонкой кишки выключаются из пищеварения. После шунтирования желудка у подавляющего числа больных сахарным диабетом 2 типа глюкоза в крови нормализуется без дополнительного лечения.
Операция билиопанкреатического шунтирования относится к сложным операциям. Она включает в себя удаление части желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания в ней жирной пищи. Эта операция обеспечивает значительную и устойчивую потерю массы тела независимо от того, чем и в каком объеме питается пациент. Операция очень эффективна при сахарном диабете 2 типа, а также при высоком содержании холестерина в крови. В первые месяцы после операции может наблюдаться метеоризм, учащение стула. Прием минеральных и витаминных добавок, как и при гастрошунтировании, обязателен в течение всей жизни.
По рекомендации ВОЗ эффективность лечения ожирения оценивается: (1) на этапе снижения массы тела: успешное – уменьшение массы тела более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска; отличное – уменьшение массы тела более чем на 10 кг; исключительное – уменьшение массы тела более чем на 20 кг; (2) на этапе поддержания массы тела – увеличение массы тела менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.
Больным, достигших небольших результатов в снижении массы тела, необходима психологическая поддержка. Врач должен укреплять веру больно в успех.