Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Галакторея (не связанная с родами)
… в действительности, дифференциальный диагноз галоактореи более сложен, чем может показаться на первый взгляд.Галакторея – это патологическое самопроизвольное истечение молока, молозива или молокоподобной жидкости из молочных желёз вне связи с процессом кормления ребенка. Другое определение галактореи - лактация у мужчин или у некормящих женщин. Молокоподобное отделяемое из грудной железы небеременной женщины или секреция молока, длящаяся в течение 5 месяцев после того, как прекращено кормление ребенка, встречается довольно часто. Частота галактореи на протяжении всей жизни у здоровых женщин, как сообщается, бывает от 2 до 20%. Галакторея может быть одно- или двусторонней.
Для продукции молока необходимы пролактин и эстрогены (способствуют пролиферации клеток и развитию протоков грудной железы), но основную роль в стимуляции секреции молочных желез играет пролактин.
Молекула пролактина состоит из 199 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 23 кДа. Существуют и другие формы пролактина с более высокой молекулярной массой, а именно: гликозилированный пролактин с молекулярной массой 25 кДа (составляет 15–25% всего пролактина); расщепленный пролактин; высокомолекулярный пролактин (молекулярная масса 50 кДа); пролактин сверхвысокой молекулярной массы с молекулярной массой до 100 кДа. Причем различные формы пролактина могут быть как у здоровых людей, так и у больных с пролактиномой.
Пролактин в основном синтезируется в передней доле гипофиза лактотропоцитами, которые составляют 11–29% всего клеточного состава аденогипофиза, однако небольшие количества его могут секретировать и другие отделы головного мозга, а также молочные железы, Т-лимфоциты, децидуальная оболочка и миометрий, эпителий тонкого кишечника, раковые клетки легких и почек. Секретируется он постоянно, в режиме базальной и пиковой секреции.
Выработку и секрецию пролактина стимулируют эстрогены, тиролиберин, гонадолиберин, соматолиберин, серотонин, холецистокинин, окситоцин, нейротензин, вазопрессин, галанин, вазоактивный интестинальный полипептид и эндогенные опиаты (N. K. Kochenour, 1980). Кроме того, различные стрессовые ситуации также могут стать причиной повышения концентрации пролактина. Гормон роста, инсулин и кортизол служат необходимыми пермиссивными факторами роста клеток в культуре тканей грудной железы.
Уровень пролактина резко повышается при беременности, стимулируя дифференцировку долей железы для подготовки продукции молочного белка. Парадоксально высокие уровни эстрогена при беременности тормозят продукцию молока, но спустя 2-3 дня после родов лактация начинается, когда снижается уровень эстрогенов.
Любому больному с гиперпролактинемией показаны периодические определения базального уровня пролактина и рентгенологические исследования турецкого седла. Больных нужно обследовать не менее одного раза в квартал и проводить КТ или МРТ-исследования раз в год по крайней мере в течение двух лет. Если уровень пролактина не повышен, то рентгенологическое обследование турецкого седла можно производить реже.
Основным фактором, который угнетает секрецию пролактина через систему D2-рецепторов, находящихся в мембранах лактотропоцитов, является дофамин. Высвобождение пролактина ингибируют γ-аминомасляная кислота, гастрин, соматостатин, гонадотропин-связывающий пептид, ионы кальция, норадреналин, ацетилхолин, а также стимуляция холинергической иннервации. Блокируют секрецию пролактина и некоторые лекарственные препараты: клодипин, номифезин, апоморфин, производные эрготамина (белласпон), стимуляторы дофаминовых рецепторов (парлодел, бромокриптин, норпролак, достинекс), антагонисты серотонина (метисергид, сандомигран, пиритол), ингибиторы моноаминоксидазы (аурорикс, золофт). Андрогены тормозят рост и дифференцировку грудных желез, поэтому галакторея редко обнаруживается у мужчин.
Таким образом различают галакторею на фоне физиологической и патологической гиперпролактинемии. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается у женщин при беременности, родах и при лактации, а также у новорожденных. Наиболее распространенными (50%) причинами патологической гиперпролактинемии являются аденомы гипофиза, секретирующие пролактин. В 30% случаев наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия, при которой изменения в области турецкого седла отсутствуют. Следует помнить, что при патологической гиперпролактинемии, наряду с изменениями в молочных железах, происходит нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушение либидо, диэнцефальные расстройства. Интересным фактом является потеря корреляции между степенью повышения уровня пролактина и объемом лактации.
Рассмотрим причины галактореи не связанной с родами: идиопатическая галакторея; опухоли гипофиза (пролактинома, соматотропинома); гипоталамические нарушения; опухоли (краниофарингиома, менингиома); инфильтраты (саркоид, гистиоцитоз, метастазы); разрушение воронки гипофиза (хирургическое, сдавление опухолью); лекарственные препараты (а-метилдофа, морфин, оральные контрацептивы, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты, галоперидол, бензодиазепины, бутирофеноны, фенотиазины амфетамины и ингибиторы моноаминоксидазы, циметидин, верапамил); экстрагипофизарные эндокринопатии (первичный гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона); повышение уровня эндогенных эстрогенов на фоне феминизирующей карциномы надпочечников; рефлекторная активация молочных желез (сосание или механическая стимуляция грудных желез, стимуляция грудного нерва при операции, ожоге, опоясывающем лишае, мастите); другие нарушения (стресс, синдром «пустого» турецкого седла, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром поликистозных яичников).
Принципы лечения. Наиболее эффективны в уменьшении галактореи стимуляторы дофамина, такие как бромокриптин, перголид и новые средства, находящиеся в стадии исследований, резко снижают секрецию пролактина и поэтому уменьшают или прекращают лактацию. Альтернативой бромокриптину является этинил-эстрадиол, 2,5 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Эстрогены не дают эффекта в 10-20% случаев, а бромокриптин достоверно более эффективен в подавлении физиологической галактореи. Относительно методов лечения опухолей гипофиза, сопровождающихся гиперпролактинемией, нет единого мнения. Больных с уровнем пролактина ниже 100 нг/мл и отсутствием аномалий по данным КТ или МРТ, а также тех, у которых выявляются только микроаденомы, можно лечить бромокриптином или просто оставлять под наблюдением.
У больных с макроаденомами лечение бромокриптином или хирургическую операцию следует планировать лишь после всесторонней оценки функции гипофиза и консультаций с эндокринологом, нейрохирургом и радиологом. Большинство эндокринологов предпочитают начинать лечение с бромокриптина. Если снизился уровень пролактина и исчезли симптомы сдавления опухолью окружающих структур, то никакая другая терапия не требуется. Бромокриптин нередко и с определенным успехом применяют и для уменьшения размеров опухоли перед операцией. К облучению следует прибегать только в случаях прогрессирования болезни и отсутствия эффекта других видов лечения. Основной недостаток лучевой терапии заключается в том, что через несколько лет после нее у больного нередко развивается гипопитуитаризм. У больных с макроаденомами, подвергшихся лечению, необходимо на протяжении всей жизни периодически (не реже одного раза в год) оценивать эндокринный статус и обследовать турецкое седло.