Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Узловые формы зоба
… пожалуй, ни одна из проблем современной медицины не вызывала столько споров и дискуссий, как заболевания щитовидной железы.Узловой зоб – это собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (узловой коллоидный зоб, аденома, хронический тиреоидит, киста, рак, дермоид, туберкулез, метастазы рака другой локализации), выявляемые с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики, прежде всего УЗИ (понятие «многоузловой зоб» целесообразно использовать при выявлении в щитовидной железе двух и более узлов).
Эпидемиология. Узловые образования щитовидной железы встречаются достаточно часто (и в большинстве случаев являются доброкачественными). Вероятность развития данной патологии в течение жизни в среднем составляет 5-10%, а заболеваемость – 30-40 на 100 тыс. населения. Почти у 1/3 женщин в возрасте старше 30 лет могут отмечаться те или иные очаговые изменения тиреоидной ткани при ультразвуковом исследовании. В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 85-90 %, на аденомы - 5-8 %; на злокачественные опухоли - 1-5 %.
Этиология узловых форм зоба. Морфологическая перестройка железистой ткани щитовидной железы происходит при (1) йодной недостаточности, йод в свою очередь необходим для образования тиреоидных гормонов. При снижении их секреции в результате недостатка йода по системе обратной связи повышается продукция тиреотропного гормона (ТТГ), что и приводит к объемному увеличению щитовидной железы. Тиреоидная трансформация часто обусловлена (2) техногенным (струмогенными) загрязнением атмосферы: марганец, хлор, цинк, окись углерода, бензол. Струмогенное влияние оказывают также некоторые (3) лекарственные средства, провоцирующие развитие истинной патологии щитовидной железы: β-адреноблокаторы, кордарон, литий, сульфаниламидные препараты.
Патогенез узловых форм зоба. В патогенезе формирования зоба важную роль играет аутокринная продукция факторов роста и активация ангиогенеза, в результате чего происходит гиперплазия тиреоцитов. При этом часть клеток, обладающих высокой пролиферативной активностью, спустя годы могут превращаться в узловое образование, окруженное собственной капсулой. Процесс узлообразования, как правило, не ограничивается одним участком щитовидной железы или долей, вследствие чего возникает многоузловой зоб.
Клиника. У подавляющего большинства пациентов узлы щитовидной железы клинически ничем себя не проявляют; в отдельных случаях встречаются такие жалобы, как дисфагия, дисфония, чувство давления в области шеи, боль, симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза. При крупных узловых образованиях возможен косметический дефект на шее, компрессионный синдром, обусловленный сдавлением трахеи. Отсутствие каких-либо симптомов не исключает возможности наличия опухоли щитовидной железы, в связи с чем нужно иметь в виду факторы, увеличивающие вероятность злокачественности узлов.
Факторы, повышающие вероятность наличия рака: облучение головы и шеи в анамнезе; медуллярный рак или множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (МЭН-2) у родственников; возраст моложе 20 или старше 70 лет; мужской пол; рост узлового образования; плотная или твердая консистенция; шейная лимфаденопатия; несмещаемое узловое образование; постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.
Диагностика. Основной вопрос, который стоит перед эндокринологом при обследовании больного с узловым зобом, – это определить показания к выполнению оперативного вмешательства либо консервативного лечения и наблюдения. Необходимо подчеркнуть, что имеют большое значение при обследовании пациента анамнез и данные физикального исследования. Необходимо оценивать размеры шеи, обращать внимание на осиплость голоса, дисфонию, дисфагию, одышку. При пальпации щитовидной железы следует учитывать расположение, плотность, размеры узлового образования, болезненность в области шеи, наличие шейной лимфоаденопатии. Необходимо обращать внимание на наличие симптомов гипер- или гипотиреоза. МРТ и КТ не относятся к рутинным методам обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.
УЗИ показано всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы. При отсутствии изменений щитовидной железы по данным пальпации и при отсутствии характерных жалоб УЗИ щитовидной железы не рекомендуется использовать в качестве скринингового исследования. Протокол УЗИ должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах, структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, эхоструктуры, а также размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов.
Тонкоигольная аспирационная биопсия показана при всех пальпируемых узловых образованиях. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ показана при выявлении узловых образований диаметром более 10 мм. Узлы меньшего размера требуют проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ только в том случае, если помимо этого есть явные клинические и/или ультразвуковые признаки их злокачественности. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, должно осуществляться специально обученным цитологом.
Сцинтиграфия щитовидной железы показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани щитовидной железы или загрудинного зоба (! в йододефицитных регионах сцинтиграфия щитовидной железы при узловом и многоузловом зобе показана, даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы).
Лабораторное исследование. Определение уровня ТТГ является исследованием первого порядка. Если уровень ТТГ низкий (< 0,5 мЕд./л), определяют уровни Т4 и Т3; если уровень ТТГ высокий (> 5,0 мЕд./л), определяют уровни Т4 и АТ-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе). Рутинное определение уровня тиреоглобулина для диагностики узлового зоба не рекомендуется.
Лечение. Динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой при узловом коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции щитовидной железы. Динамическое наблюдение включает периодическую оценку функции щитовидной железы и размеров узловых образований.
Консервативное лечение узловых форм зоба. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин) узлового или многоузлового зоба может иметь хороший терапевтический эффект при явном клиническом и субклиническом гипотиреозе, также у молодых пациентов с небольшими узловыми образованиями, проживающих в районах дефицита йода при уровне ТТГ 2,5 мЕд/л и выше без признаков функциональной автономии; в других случаях такое лечение может оказаться неэффективным. Супрессивная терапия тиреоидными препаратами малоэффективна и неоправдана в случаях крупных узловых образований, особенно при их функциональной автономии, при цитологически подозрительных и неоднозначных опухолях. При супрессивной терапии узловых форм зоба следует избегать подавления секреции ТТГ менее <0,1 мЕд/л. При отсутствии эффекта в течение 6-12 месяцев лечение можно прекратить, а при уменьшении размеров узлового образования терапию желательно продолжить.
Оперативное лечение узловых форм зоба. Показания к оперативному лечению пациентов с узловым зобом являются: карциномы, подтвержденные результатами цитологического исследования; новообразования, злокачественный характер которых предполагается; случаи сложной цитоморфологической диагностики; локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями; тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.
Объем оперативного вмешательства при узловом или многоузловом зобе – предмет непрерывной дискуссии. При солитарном доброкачественном узловом образовании достаточно проведения лобэктомии с удалением перешейка; при двустороннем поражении показана предельно субтотальная резекция (тиреоидэктомия). Следует отметить, что противопоказания к операции при зобе необходимо устанавливать в каждом случае индивидуально. Заместительная терапия у больных, которым частично или полностью удалили щитовидную железу проводится L-тироксином.
Такой метод лечения, как чрескожная инъекция этанола в ткань узла (алкогольная абляция) может проводиться при кистозных узлах щитовидной железы и сложных узловых образованиях с большим жидкостным компонентом, и только персоналом, владеющим тонкоигольной аспирационной биопсией под контролем УЗИ.
При невозможности хирургического вмешательства, а также у пациентов, перенесших в прошлом операции на щитовидной железе (при зобе небольшого размера (объем < 100 мл) и отсутствии данных за опухоль щитовидной железы) может быть назначена терапия I131.