Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Диффузный эутиреоидный зоб
… в зависимости от выраженности йодного дефицита диффузный зоб может формироваться у 10-80% населения.Диффузный эутиреоидный зоб – это диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции, основной причиной которого является недостаточное содержание йода в окружающей среде и, как следствие, сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития диффузного эутиреоидного зоба является дефицит йода. Помимо йодного дефицита, к другим факторам, имеющим отношение к развитию зоба, относятся курение, прием некоторых лекарственных средств, эмоциональный стресс, очаги хронической инфекции. Также некоторое значение имеют: пол, возраст, наследственная предрасположенность. Гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы носят компенсаторный характер и направлены на обеспечение организма тиреоидными гормонами. В патогенезе йододефицитного зоба основная роль принадлежит аутокринным ростовым факторам, в частности, (1) инсулиноподобному ростовому фактору 1-го типа, (2) эпидермальному ростовому фактору и (3) фактору роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают выраженное стимулирующее воздействие на тироциты ((!) исследования последних лет показали, что сам по себе тиреотропный гормон (ТТГ), посредством которого стимулируются и контролируются реакции адаптации щитовидной железы, не оказывает непосредственного влияния на рост тироцитов, (!) при йодном дефиците этот эффект опосредован аутокринными ростовыми факторами).
Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001): степень «0»: зоба нет, объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; степень «1»: зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы; степень «2»: зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Клиническая картина диффузного эутиреоидного зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы, поскольку функция ее остается нормальной. (!) Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне диффузного эутиреоидного зоба в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами. Этот процесс занимает многие десятилетия, вследствие этого узловой и многоузловой эутиреоидный и токсический зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста.
Диагностика. Для диагностики диффузного эутиреоидного зоба достаточно определения уровня ТТГ и проведения УЗИ щитовидной железы; У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем щитовидной железы зависит от (!) степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. При обнаружении в щитовидной железе узловых образований дополнительно проводится пункционная биопсия для исключения опухоли щитовидной железы и сцинтиграфия для исключения функциональной автономии, что существенным образом отразится на подходах к лечению.
Алгоритм терапии диффузного эутиреоидного зоба (Е.А. Трошина, Н.В. Галкина): (1) для лечения детей рекомендован калия йодид в дозе 100-150 мкг в сутки, подростков - в дозе 150—200 мкг в сутки. (2) Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45-50 лет), так как при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии щитовидной железы, при которой прием йода может спровоцировать тиреотоксикоз. В первые 6 месяцев оправдан прием 200 мкг калия йодида в сутки. Лицам старше 45-50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы. При отсутствии выраженного эффекта от приема препаратов йода через 6 месяцев может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 100 мкг йода и 100 мкг левотироксина (йодтирокс), либо индивидуально подобранной дозе левотироксина из расчета I мкг/кг веса в сочетании с 150 мкг йода в сутки.
Оперативное лечение и терапия радиоактивным йодом-131. Если речь идет о диффузном эутиреоидном зобе, операция может быть показана лишь при его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов. В последние несколько десятилетий накоплен большой опыт лечения эутиреоидного зоба при помощи радиоактивного йода-131. Метод позволяет (!) неинвазивно буквально в течение нескольких месяцев достичь уменьшения объема щитовидной железы на 40-50 % даже после однократного введения изотопа.
Йодная профилактика и лечение зоба во время беременности. Всем беременным, проживающим в регионе йодного дефицита, наряду с рекомендацией об использовании йодированной соли целесообразно назначение йода в дозе 200 мкг для индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний. Принципы лечения зоба у беременных существенно не отличаются от описанных выше. Лечением выбора является монотерапия йодом или, реже, комбинированная терапия йодом и левотироксином; в обоих случаях, когда речь идет о зобе или любой другой патологии щитовидной железы во время беременности необходим контроль функции щитовидной железы (ТТГ+Т4св.) и, при необходимости, ее коррекция.