Статьи Эндокринология
|
|
|
|
Транссексуализм
… абсолютно все «ядерные» транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым путем.Транссексуализм – стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное строение наружных половых органов и отсутствие изменений кариотипа.
Эпидемиология. Распространенность транссексуализма колеблется от 1 до 35 на 100 000 населения. Данных о распространенности транссексуализма в нашей стране нет.
Классификация. Различают 2 формы транссексуализма:
• Ж-М трансформация (транссексуализм типа женщина/мужчина), когда генетическая женщина ощущает себя в мужском поле;
• М-Ж трансформация (транссексуализм типа мужчина/женщина), когда генетический мужчина ощущает себя в женском поле.
Этиология. Этиология транссексуализма точно не известна. Нельзя исключить влияние стрессов во время критических периодов внутриутробного развития.
Патогенез. Патогенез транссексуализма обусловлен нарушением влияния половых гормонов на структуры мозга, ответственные за половую аутоидентификацию.
Клинические признаки и симптомы. Основным клиническим признаком является субъективное ощущение пациента себя как человека противоположного пола. (!) Принципиально важным является врожденный характер данного ощущения.
Также важными являются следующие клинические признаки:
• чувство отвращения к собственным половым органам (пациенты скрывают их наличие);
• половое влечение к лицам своего генетического пола при отсутствии восприятия данного влечения как гомосексуального.
Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психосоциальной дезадаптации, проявляющейся психогенными нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Несмотря на яркость клинической картины, установление диагноза должно быть проведено опытным в данной области психиатром после исключения возможных психических заболеваний.
Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
• стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;
• постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения;
• завершение полового развития.
Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.
Дополнительных клинических исследований не требуется, поскольку они не помогают в установлении диагноза.
Гормональное обследование, а также проведение денситометрии для оценки состояния костной ткани требуется после установления диагноза, на этапе проведения гормональной терапии.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз транссексуализма должен проводиться психиатром со следующими состояниями: шизофрения, трансвестизмом, гомосексуализмом.
Показания для перемены пола:
• невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного;
• высокая суицидоопасность;
• отсутствие эндогенного психического заболевания;
• отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены пола;
• отсутствие делинквентного поведения;
• формирование противоположного полового самосознания с 5-7 лет;
• окончание полового развития;
• достаточная социальная зрелость.
Противопоказания для перемены пола:
• наличие эндогенного заболевания, гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании, антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания, средней и тяжелой степени слабоумия.
Клинические рекомендации. В лечении транссексуализма можно выделить три этапа:
• гормональная терапия до операции;
• хирургическая коррекция гениталий, включающая удаление гонад (кастрация);
• гормональная терапия после операции.
Цель гормональной фармакотерапии – полное подавление вторичных половых признаков генетического пола и развитие таковых противоположного пола.
Начинать гормональную терапию транссексуализма необходимо минимум за 6 месяцев до проведения операции, что облегчает течение послеоперационного периода, исключает тяжелое течение посткастрационного синдрома, а также ускоряет и облегчает социально-бытовую адаптацию пациентов.
Терапия после хирургической коррекции гениталий проводится согласно принципам терапии посткастрационного синдрома. (!) Терапия носит заместительный характер и, следовательно, должна проводиться пожизненно, в постоянном режиме.
Ж-М трансформации. До операции: тестостерона пропионат / тестостерона фенилпропионат / тестостерона капронат / тестостерона изокапронат в/м 30 / 60 / 100 / 60 мг (1,0) 1 раз в 2 недели, пожизненно. После операции: тестостерона пропионат / тестостерона фенилпропионат / тестостерона капронат / тестостерона изокапронат в/м 30 / 60 / 100 / 60 мг (1,0) 1 раз в 2 – 4 недели, пожизненно. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона и ЛГ в крови. Первый контроль уровней тестостерона и ЛГ проводится через 3 недели после инъекции. При снижении содержании тестостерона или повышении уровня ЛГ частоту инъекций нужно сократить до 1 мл 1 раз в 2 недели (ЛГ - лютеинизирующий гормон).
М-Ж трансформации. До операции: ципротерон внутрь 50 – 100 мг 1 раз в сутки вплоть до операции + этинилэстрадиол / ципротерон 35 – 70 мкг / 2 – 4 мг 1 раз в сутки, вплоть до операции. Дозы подбираются индивидуально, под контролем уровней тестостерона и пролактина крови. При адекватно подобранной дозе лекарственного средства уровни пролактина и тестостерона должны соответствовать нормальным показателям для женщин.
После операции: этинилэстрадиол / ципротерон 35 мкг / 2 мг 1 раз в сутки, длительно. Необходимо контролировать уровни пролактина, эстрадиола и ЛГ в крови.
Оценка эффективности лечения. Оценка эффективности лечения проводится на основании клинической картины с учетом степени выраженности вторичных половых признаков, а именно:
• в случае Ж-М трансформации оцениваются степень развития мышечной ткани, изменений голоса, а также характер оволосения, включающего лобковое оволосение и рост волос на лице;
• в случае М-Ж трансформации оцениваются рост молочных желез, степень уменьшения роста волос на лице, туловище, конечностях, а также характер изменения распределения жировой ткани.
Гормональное обследование должно проводиться 1 раз в 6 – 12 месяцев и включать:
• в случае Ж-М трансформации: определение уровней тестостерона и ЛГ в крови, которые накануне очередной инъекции должны находиться в пределах нормальных показателей; повышение уровня ЛГ, так же как и снижение уровня тестостерона, является фактором риска развития остеопороза;
• в случае М-Ж трансформации: определение уровней пролактина, эстрадиола, ЛГ в крови; повышение уровня пролактина указывает на передозировку эстрогенов, что может приводить к развитию аденомы гипофиза; повышение ЛГ является следствием недостаточной дозы эстрогенов, что ведет к развитию остеопороза.
У всех пациентов, у которых по каким-либо причинам гормональное лечение не было назначено сразу после операции, включающей хирургическую кастрацию, перед началом терапии необходимо проведение денситометрии для оценки состояния костной ткани.
Осложнения и побочные эффекты. Побочные эффекты терапии наблюдаются, как правило, при избыточной дозе лекарственных средств.
Передозировка андрогенов ведет к:
• появлению acne vulgaris;
• повышению уровня гематокрита.
Передозировка эстрогенов ведет к:
• развитию аденомы гипофиза;
• ожирению;
• тромбоэмболическим осложнениям;
• появлению галактореи.
Ошибки и необоснованные назначения. Чаще всего встречаются ошибки, связанные с неправильным подбором дозы лекарственных средств (передозировку лекарственных средств см. выше).
Недостаточность дозы гормональных лекарственных средств приводит к:
• развитию и прогрессированию остеопороза;
• недостаточному развитию вторичных половых признаков выбранного пола;
• сохранение вторичных половых признаков генетического пола;
• снижение полового влечения;
• мышечной слабости;
• депрессии;
• снижению работоспособности;
• прибавке веса.
Комплекс медико-социальных мероприятий включает три основных этапа:
• подготовительный: включает динамическое наблюдение психиатра в течение 2-х и более лет, всестороннее психиатрическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику с сходной патологией, установление и подтверждение диагноза «транссексуализм», необходимые психокоррекционные мероприятия;
• половой переориентации: включает заместительную терапию половыми гормонами, пластическую хирургию, перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль); решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей-специалистов; комиссия заседает 1 раз в месяц; комиссия выносит одно из следующих решений: изменить гражданский пол или отказать в смене гражданского пола, или отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте, или провести хирургическую коррекцию пола;
• восстановительно-реабилитационный: включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально - психологическую помощь при трудностях адаптации.
Прогноз. Правильно подобранная заместительная терапия безопасна и позволяет во всех случаях получить желаемые результаты в отношении изменения вторичных половых признаков. Чем раньше начата заместительная терапия, тем в более короткие сроки наступают необходимые изменения.