Статьи Фармакология
|
|
|
|
Антациды
… одним из клинически важных свойств антацидов является скорость наступления эффекта. Удобно и быстро – характеристики XXI века, именно в связи с этим группа антацидных препаратов переживает эпоху своего возрождения.Антациды – это вещества или группа веществ, оказывающие противокислотное действие. В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:
• для купирования симптомов язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), эрозивных гастритов (с сохраненной и повышенной желудочной секрецией), хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;
• для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении, то есть, как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию (on demand) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т. д.;
• профилактика рефлюкс-эзофагитов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
• для устранения синдрома гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции (повышенный рефлекс Меринг–Гирш–Сердюкова) и при других подобных состояниях;
• как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;
• как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;
Таким образом, в основном антациды применяются при кислотозависимых заболеваниях, но в отличие от препаратов других фармакологических групп (которые также используются для лечения кислотозависимых заболеваний), преимуществом антацидов является быстрое купирование боли и диспепсии. Современные антациды также обладают и рядом других благоприятных свойств, например адсорбирующими и цитопротективными, способностью корригировать моторику кишечника, улучшать качество рубцевания язвы и др.
Антацидами являются щелочи, которые обладают преимущественно [непосредственным] нейтрализующим действием по отношению к кислому желудочному соку, вещества, которые связывают свободную соляную кислоту непосредственно в желудке и тем самым осредняют его содержимое, а также адсорбенты соляной кислоты. Антацидами свойствами обладают вещества, которые уменьшают степень кислотности желудочного содержимого не непосредственно, а благодаря угнетению интенсивности желудочного сокоотделения (например, холинолитические и ганглиоблокирующие средства - атропин, платифиллин, метацин, ганглерон, блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов – фамотидин, ингибиторы протонной помпы - омепразол, пантопразол, лансопразол, и др. средства, ингибирующие желудочную секрецию: соматостатин, простагландины, антагонисты опиатов и другие). Таким образом, антацидами валяются те лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Следует помнить, что к антацидам также относят: пищевые антациды - мясные, молочные, яичные блюда, а также средства, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации и разведения: маломинерализованные щелочные воды Желез¬но-водска (Смирновский и Славянский источники), Ессентуков (источники № 4, 20), Пятигорска (теплый «нарзан») и др.
Механизм действия антацидов. Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока, приводящем к снижению ее активности. При этом протеолитические свойства желудочного сока снижаются, раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка уменьшается, внутрижелудочный рН повышается до 4–5. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности ряда протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов.
Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней – в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой – более 400 мэкв/сут. Увеличение показателей КНА более 600 мэкв/сут не приводит к усилению антацидного эффекта.
Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется в свою очередь наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 ч после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.
Очень важными свойствами антацидных препаратов является; цитопротективный эффект (связанный со стимуляцией синтеза простагландинов), способность к связыванию желчных кислот, лизолецитина (не уступающая таковой у холестирамина), эпителиального фактора роста (с его фиксацией в области язвенного дефекта, тем самым локально стимулируя репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию, в т.ч. и ангиогенез).
При применении антацидов в клинической практике следует учитывать следующие особенности:
• прием препаратов должен производиться в период прекращения буферного действия пищи на высоте максимальной желудочной секреции (примерно через 1 час после еды);
• восполнение антацидного эквивалента происходит после эвакуации желудочного содержимого - через 3 часа после еды (следует подчеркнуть, что нейтрализующее действие антацидов, принятых после еды, более продолжительное, чем при их приеме до еды);
• обязателен прием препарата перед сном для подавления ночной секреции;
• необходимо дополнительно учитывать индивидуальный «профиль» болевого синдрома, приурочивая прием препаратов к моменту его возникновения.
Традиционно все антациды делят на всасывающиеся (ВА) и невсасывающиеся (НА).
Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат - питьевая сода; магния окись - жженая магнезия; магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, Н2О; кальция карбонат основной – СаСО3; смесь Бурже - сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Na; смесь Ренни - кальция карбонат + магния карбонат; смесь Тамс - кальция карбонат + магния карбонат) лишь нейтрализуют соляную кислоту; их действие непродолжительно; всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов, вызывая развитие алкалоза (слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы мышц и судороги). Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может возникать гипокалиемия. Вместе с тем гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней, ухудшает водно-электролитный обмен организма. Это в свою очередь может обусловливать повышение артериального давления, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы. Всасывающиеся антациды обладают «феноменом рикошета», с вторичным возрастанием секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. Углекислый газ обусловливает также отрыжку и метеоризм – побочные эффекты, особенно нежелательные для больных ГЭРБ. При желудочных пептических язвах с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией (т.е. стимулируют желудочную секрецию), поэтому всасывающиеся антациды не используются в лечении кислотозависимых заболеваний. Из-за большого количества побочных эффектов они практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.
Невсасывающиеся антациды подразделяются на 3 группы: 1 - алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель – фосфалюгель); 2 – алюминиево-магниевые антациды (алмагель нео, алмагель, маалокс, магалфил-800, протаб, тальцид и другие); 3 – алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан; алгинат входит в состав препаратов гевискон, гевискон форте). Поскольку основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у ВА, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч. Интегральный механизм действия НА заключается в нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, предотвращении обратной диффузии ионов водорода, адсорбции пепсина и желчных кислот, цитопротекции, снижении внутриполостного давления в желудке и двенадцати-перстной кишке, опосредованном спазмолитическом действии, противодействии дуоденогастральному рефлюксу, нормализации гастродуоденальной эвакуации. Как и все препараты, НА обусловливают ряд нежелательных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника. Однако следует помнить и о потенциальной опасности более серьезных последствий приема этих средств. Невсасывающиеся алюминийсодержащие антациды при длительном применении или приеме в высоких дозах могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Из-за их способности образовывать в тонкой кишке соли фосфата алюминия нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Предполагается, что алюминий нарушает непосредственно минерализацию костной ткани, оказывает токсическое действие на остеобласты, влияет на функцию паращитовидных желез и угнетает синтез активного метаболита витамина D3 – 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды необходимо назначать с особой осторожностью пациентам пожилого и детского возраста. Фосфат алюминия противопоказан беременным. Все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 ч.
Заключение. Фармакологические свойства ряда современных антацидов позволяют считать их препаратами выбора для лечения и профилактики рефлюкс-гастрита и с успехом применять при ГЭРБ и кислотозависимых заболеваниях, протекающих с нарушением моторики кишечника. Однако, чтобы достичь благоприятных исходов лечения, необходимо правильно выбрать антацидный препарат с учетом его фармакологических свойств и особенностей конкретного пациента.