Статьи Фармакология
|
|
|
|
Фармакотерапия хронического болевого синдрома
При проведении дифференцированной терапии болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли:•острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой
•хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне - нейропатическая боль.
Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства, воздействующие на систему нейротрансмиттеров антидепрессанты и противоэпилептические препараты (АД и ПЭП).
У пациентов с нейропатическим болевым синдромом:
•имеются жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения
•характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами
•боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках
При установлении хронического болевого синдрома (ХБС) (за исключением ХБС ракового происхождения) необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику:
Периферическая нейропатическая боль
•Комплексный местный болевой синдром
•Нейропатия, вызванная ВИЧ
•Идиопатическая периферическая нейропатия
•Инфекция
•Метаболические расстройства
•Алкоголь, токсины
•Диабетическая нейропатия
•Дефицит нутриентов
•Сдавление нерва
•Фантомная боль в конечности
•Постгерпетическая невралгия
•Тригеминальная невралгия и др.
Центральная нейропатическая боль
•Рассеянный склероз
•Миелопатии
•Болезнь Паркинсона
•Постинсультная боль и др.
Боль, не связанная с нейропатией, или ненейропатическая (элементы нейропатической боли могут накладываться на основную симптоматику)
•Артрит
•Остеоартрит
•Хроническая поясничная боль
•Хроническая шейная боль
•Фибромиолгия
•Посттравматическая боль и др.
NB!!! Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу:
•осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров
•лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов.
Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи.
Антидепрессанты и противоэпилептические препараты снижают выраженность болевого синдрома путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА):
•воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов
•агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА
Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью.
ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина:
•вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина
•третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием
«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин:
•ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы
•не обладают холинолитическим действием
Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца).
Противоэпелептические препараты (ПЭП):
•угнетают возбуждение в нейронах
•усиливают процессы торможения
Эти препараты воздействуют на:
•вольтаж-зависимые натриевые и кальциевые ионные каналы
•лиганд-зависимые ионные каналы
•специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата
•возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы
Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС
Нейропатическая боль
1.Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях.
2.Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии
•Неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли.
•Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов.
•Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием.
•Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.
3. Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии:
• тригеминальной
• постгерпетической невралгии
• болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии
Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях.
4.ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией и постгерпетичекой невралгией. Аналогичными свойствами обладает прегабалин.
5. Ламотриджин продемонстрировал эффективность при:
•тригеминальной невралгии
•невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией
•постинсультном болевом синдроме
•неспецифической рефрактерной нейропатической боли
Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.
6. АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп.
Ненейропатическая боль
1. В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени), остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.
2. АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией.
3. Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут.
4. Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин и прегабалин.
5. АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.
Сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС
Антидепрессанты
1. ТЦА
Нежелательные побочные реакции (НПР): сухость во рту, запор, задержка мочи, седация, увеличение массы тела
•Амитриптилин, имипрамин 10–25 мг; наращивают по 10–25 мг/нед до дозы от 75 до 150 мг на ночь
НПР:Выраженное холинолитическое действие, нельзя использовать в пожилом возрасте
•Дезипрамин, нортриптиллин 25 мг утром или на ночь; наращивают по 25 мг/нед до 150 мг/сут
НПР:Менее выраженное холинолитическое действие
2. СИОЗС (селетивные ингибиторы обратного захвата серотонина)
•Флуоксетин, пароксетин 10–20 мг/сут, до 80 мг/сут при фибромиалгии
НПР: тошнота, седация, снижение либидо, головная боль, увеличение массы тела; при ХБС эффект слабый
3. «Новые» антидепрессанты
•Бупропион 100 мг/сут, нарашивают по 100 мг/нед до 200 мг 2 р/сут
НПР: тревога, инсомния или седация, потеря веса, припадки (при дозе выше 450 мг/сут)
•Венлафаксин 37,5 мг/сут, наращивают по 37,5 мг/нед до 300 мг/сут
НПР: головная боль, тошнота, повышенное потооделение, седация, артериальная гипертензия, припадки; серотонинергические эффекты в дозе ниже 150 мг/сут; серотонин- и норадренергические эффекты в дозе выше 150 мг/сут
•Дулоксетин 20–60 мг/сут в 1–2 приёма при депрессии, 60 мг/сут при фибромиалгии
НПР: тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, инсомния
Противоэпелептические препараты
I поколение
•Карбамазепин (Финлепсин) 200 мг/сут, наращивают по 200 мг/нед до 400 мг 3 р/сут (1200 мг/сут)
НПР: головокружение, диплопия, тошнота, апластическая анемия
•Фенитоин 100 мг на ночь, дозу наращивают еженедельно до 500 мг на ночь
НПР: тошнота, головокружение, атаксия, невнятная речь, беспокойство, нарушение кроветворения, гепатотоксичность
II поколение
•Габапентин 100–300 мг на ночь, наращивают по 100 мг каждые 3 дня до 1800–3600 мг/сут на 3 приёма
НПР: сонливость, утомляемость, головкружение, тошнота, седация, увеличение массы тела
•Прегабалин 150 мг на ночь при диабетической нейропатии; 300 мг 2 р/сут при постгерпетической невралгии
НПР: сонливость, утомляемость, седация, головокружение, тошнота, увеличение массы тела
•Ламотриждин 50 мг/сут, наращивают по 50 мг каждые 2 нед до 400 мг/сут
НПР: сонливость, запор, тошнота, редко жизнеугрожающие кожные реакции