Статьи Фармакология
|
|
|
|
Венозные тромбозы - принципы терапии
В настоящее время рекомендовано пять различных схем назначения антикоагулянтных препаратов больным с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии (ТГВ/ТЭЛА) в острой стадии заболевания:•гепарины с низким молекулярным весом подкожно, без мониторирования частично активированного тромбопластинового времени (АЧТВ)
•нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно под контролем АЧТВ
•НФГ подкожно под контролем АЧТВ
•НФГ подкожно, назначаемый из расчета массы тела больного, без мониторирования АЧТВ
•фондапаринукс (ингибитор X фактора) подкожно, без мониторирования АЧТВ
Внутривенное введение НФГ под контролем АЧТВ
Назначение гепарина в виде продолжительного внутривенного введения предпочтительнее, чем его прерывистое внутривенное болюсное введение, в связи с меньшим риском развития геморрагических осложнений. В настоящее время болюсом предлагается вводить 5000 ЕД гепарина или из расчета 80 ЕД/кг с последующим внутривенным капельным введением. Ранее предлагаемая начальная скорость введения гепарина составляла 1000 ЕД/ч. В настоящее время, учитывая данные обсервационных исследований, в которых большинству пациентов для достижения увеличения АЧТВ>1,5 от исходного требовалась скорость введения 1300 ЕД/ч, рекомендовано начинать ввнутривенное введение гепарина именно с этой скоростью или из расчета 18 ЕД/кг/ч. Дальнейшая скорость введения контролируется по уровню АЧТВ, которое определяют через 6 ч от начала инфузии, стремясь к увеличению показателя в 1,5–2,5 раза от исходных значений.
Подкожное введение НФГ под контролем АЧТВ
Возможно и подкожное введение гепарина, особенно в ситуациях, когда не удается обеспечить постоянную внутривенную инфузию. Подкожный способ применения гепарина оказался не менее эффективен и безопасен, чем его внутривенное введение, в случае назначения адекватной начальной дозы препарата. Обычно предлагается после внутривенного болюсного введения 5000 ЕД гепарина назначать препарат по 17500 ЕД или из расчета 250 ЕД/кг 2 раза в день с последующим регулированием дозы по уровню АЧТВ (1,5–2,5), определяемого через 6 ч после утренней дозы.
Подкожное введение НФГ без мониторирования АЧТВ
Гепарин назначается подкожно в начальной дозе из расчета 333 ЕД/кг с последующим введением по 250 ЕД/кг 2 раза в день. Внутривенное болюсное введение при этом не производится. Такой способ применения НФГ из расчета массы тела больного оказался не менее эффективен и безопасен, чем назначение гепаринов с низким молекулярным весом подкожно.
Гепарины с низким молекулярным весом подкожно, без мониторирования АЧТВ
Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ перед НФГ, что делает их привлекательной альтернативой при лечении ТГВ/ТЭЛА. ГНМВ в меньшей степени связываются белками плазмы, обладают лучшей биодоступностью (около 90%, у НФГ – 38%), позволяющей вводить эти препараты подкожно, без уменьшения эффекта в сравнении с внутривенным введением. ГНМВ обеспечивают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, дозируются по массе тела больного и не требуют проведения лабораторного контроля. ГНМВ в отличие от НФГ обладают преимущественно анти-Ха-факторной активностью. ГНМВ менее чувствительны к 4-му тромбоцитарному фактору, в меньшей степени влияют на тромбоциты и вызывают меньшее число тромбоцитопений. Проведено много исследований, в которых оценивали эффективность и безопасность применения разных ГНМВ, назначаемых подкожно и дозируемых по массе тела больного, в сравнении с внутривенным введением НФГ под контролем АЧТВ у больных ТГВ/ТЭЛА.
Фондапаринукс, назначаемый подкожно, без мониторирования АЧТВ
Фондапаринукс - синтетический пентасахарид, ингибитор X-фактора. Фондапаринукс изучался в исследованиях Matisse у больных ТГВ и ТЭЛА в сравнении с ГНМВ (эноксапарином) и НФГ и назначался в фиксированных дозах, частично соответствовавших массе тела больного: 50 кг <5 мг, от 50 до 100 кг – 7,5 мг, >100 кг – 10 мг, и вводился однократно подкожно в течение 5 дней. На протяжении трех последующих месяцев наблюдения не выявлено существенной разницы в частоте повторных венозных тромбозов, больших кровотечений и смерти у больных, получавших фондапаринукс, в сравнении с лечившимися эноксапарином.
!!! Продолжительность применения НФГ, ГНМВ, фондапаринукса у больных с остро возникшим ТГВ/ТЭЛА должна составлять не менее 5 дней и продолжаться до тех пор, пока не будет подобрана адекватная доза антагонистов витамина К (варфарина) с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) ≥2,0 на протяжении 24 ч.
Из антагонистов витамина К наиболее широко в настоящее время применяется варфарин (производное кумарина), что связано с улучшенными фармакокинетическими свойствами, а также с предсказуемостью антикоагулянтного эффекта препарата. Нет жестких рекомендаций относительно начальной дозы препарата, которая может составлять от 2,5 до 10 мг. Доза препарата должна индивидуально подбираться лечащим врачом, исходя из возраста пациента, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний и возможного риска геморрагических осложнений. Адекватной считается доза, поддерживающая средний уровень МНО, в диапазоне значений от 2 до 3.