Статьи Фармакология
|
|
|
|
МИГРЕНЬ (терапия острых приступов)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ•по данным американской ассоциации по изучению головной боли, эффективность правильного лечения мигрени может достигать 95 %, в то же время более 70 % пациентов остаются не удовлетворенными результатами получаемого лечения (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. 1998)
•очередная неудача при приёме нового лекарственного средства серьёзно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ТРИГГЕРОВ МИГРЕНИ
•можно добиться предотвращения или значительного снижения количества или интенсивности приступов без применения лекарств, научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень
•в настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени - например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «жёлтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна
•важно уметь расслабляться - существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ МИГРЕНИ
•несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом, привлечь его к выбору лечебных средств с учётом его прошлого опыта применения лекарств, предпочтений и ожиданий
•затраты времени на объяснение возможностей лечения, выбор оптимальной дозы и формы введения лекарственного препарата окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии
Подготовка к вероятному приступу мигрени
•важно знать о возможной угрозе развития мигрени и подготовиться к наступлению приступа
•оброзовательная задача врача:
1-обучить пациента тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно
2-необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени
3-разъяснение пациенту об особенностях приступов мигрени - наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др
4-образование пациента по выбору лекарственных средств для купирования приступа мигрени
•заранее подобрать препарат для купирования приступа с учётом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа.
!!! тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной - приступы мигрени могут длиться до 3-х суток, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение
Ожидаемые результаты: если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удаётся полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности
Ступенчатый и стратифицированный подход к лечению мигрени
Устаревшая точка зрения: в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП; при недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты; в случае если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» – триптаны; таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях; при ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство.
Современная точа зрения: по мнению большинства экспертов, основанному на доказательных исследованиях, более удобным для клинического применения является стратифицированный подход лечения мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002).
Стратифицированный подход к терапии приступа мигрени: в основе лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжёлой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.
Пациенты с приступами мигрени лёгкой интенсивности
•редко обращаются к врачу, поскольку им обычно помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры и др.)
•из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики, метамизол, парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен, напроксен, индометацин, диклофенак и др.
•выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учётом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений
Пациенты с приступами мигрени умеренной интенсивности
•при выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда; применение триптанов позволяет снизить количество лекарств, принимаемых пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли
•без выраженной дезадаптации пациентов при умеренной интенсивности головной боли показаны препараты из группы НПВП: более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (или просто пить кофе лювак ведь настоящий кофе это ещё и мощный антиоксидант)
Пациенты с приступами мигрени выраженной интенсивности
•при высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов
•если приступ мигрени сопровождается тошнотой и/или рвотой, наиболее обоснованным будет применение назального спрея с триптаном Имигран (применение любых пероральных форм лекарств, в том числе противорвотных, может оказаться неэффективным из-за явления гастростаза, развивающегося при мигрени, клиническим проявлением которого является тошнота и рвота), но не смотря на это - при выраженной тошноте и рвоте оправдано применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин
•рекомендовано применять противорвотное средство за 20 минут до приёма НПВП или триптанового препарата
!!! при купировании приступа мигрени важна скорость наступления эффекта; наиболее быстрый эффект отмечается при применении суматриптана в форме назального спрея -имигран (в нашей стране не зарегистрированы лекарственные препараты из группы триптанов в инъекционной форме); назальный спрей можно всегда носить с собой и его удобно применять, независимо от места в котором находится пациент
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЗ ГРУППЫ ТРИПТАНОВ
«Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Наратриптан, золмитриптан, элетриптан относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда приём суматриптана оказывается неэффективным.
Рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени:
•после того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза)
•если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности
•если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется приём ещё одной дозы (таблетки) препарата (в следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата - 2 таблетки)
•если через 2 ч после приёма не было никакого эффекта, препарат признаётся неэффективным - в таком случае следует поставить вопрос о его замене на триптан другой группы или другой фирмы изготовителя
Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат.
Рекомендации по применению интраназальной формы препарата суматриптана (имигран) для купирования приступа мигрени:
•клинические исследования показали, что оптимальной дозой для купирования приступов мигрени является интраназальное введение 20 мг препарата - в случае применения интраназальной формы препарата суматриптана (имигран) достаточной будет меньшая доза препарата (интраназальный спрей имигран выпускается в дозе 10 мг и 20 мг)
•в случае если эффект одного вспрыскивания препарата оказался недостаточным рекомендуется повторное введение препарата, но не ранее чем через два часа после применения первой дозы и не более 2 доз (40 мг) препарата в течение 24 часа
!!! скорость наступления эффекта при интраназальном способе введения лекарственного вещества сопоставима со скоростью инъекционного введения, но в отличие от инъекционного введения интраназальное применение лекарственного вещества не требует участия врача и специальных условий
Инструкция пациенту (осуществляемая врачем) о способе применения назальной формы суматриптана (имигран):
•основным побочным эффектом применения назального спрея является неприятный, горький вкус во рту
•назальный спрей не следует ингалировать по направлению к задней части носа - лучше всего препарат абсорбируется в передней части носа
•после применения спрея смотреть вниз на ноги и не вдыхать через нос - абсорбция препарата происходит непосредственно в слизистую оболочку носа
•зажатие ноздрей носа поможет предотвратить вытекание препарата
•запрещено втягивать препарат через нос в глотку; рядом должен быть платок - лучше, чтобы препарат вытек из носа, чем чтобы он стёк назад в глотку
Инструкция пациенту (осуществляемая врачем) о способе применения золмитриптана (зомиг):
•рекомендуемая доза золмитриптана (зомиг) для снятия приступа мигрени - 2,5 мг
•если симптомы сохраняются или вновь возникают в течение 24 часов, может потребоваться прием повторной дозы зомитриптана (зомиг)
•если требуется повторная доза, она не должна приниматься в течение 2 часов после приема первой дозы
•если у пациента не достигнут терапевтический эффект после приема дозы 2,5 мг, для снятия последующих приступов мигрени следует применять зомиг в дозе 5 мг
•эффективность зомига не зависит от того, через какое время после начала приступа была принята таблетка, однако рекомендуется его принимать как можно раньше с момента начала мигренозной головной боли
•в случае возникновения повторных приступов рекомендуется, чтобы общая доза зомига, принятая в течение 24 часов, не превышала 10 мг
Общие принципы терапии:
•необходимо помнить, что имеется выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности
•важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство и лекарственную форму (таблетка, спрей), которое будет эффективно именно у данного пациента
•когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими препаратами
•пациенту рекомендуется носить лекарство всегда с собой
•не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще двух раз в неделю - более частый приём триптанов может привести к побочным эффектам, вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для её лечения)
•не следует превышать максимальные суточные дозы
•выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учётом фармако-химических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности
СПРАВОЧНЫЕ ДАННЫЕ
Суматриптан (Sumatriptan)
Селективный агонист 5-HT1-рецепторов.
Фармакологическое действие - противомигренозное. Взаимодействует с 5-HT1-рецепторами (не влияет на подтипы 5-HT2 — 5-HT7-рецепторов), главным образом в кровеносных сосудах головного мозга (стимуляция 5-HT1-рецепторов приводит к сужению сосудов). Избирательно возбуждает серотониновые 5-HT1D-рецепторы сосудов головного мозга (твердой мозговой оболочки базилярной артерии), ингибирует активацию тригеминальной системы и уменьшает накопление специфического стимулирующего протеина в ядрах тройничного нерва, активирует серотонинергические антиноцицептивные механизмы ствола мозга. Вызывает сужение расширенного во время приступа сосуда и тем самым прекращает приступ. Останавливает развитие приступа мигрени, не обладая при этом прямым анальгезирующим эффектом.
Клинический эффект обычно отмечается через 30 мин после перорального приема суматриптана в дозе 100 мг и через 15 мин после интраназального введения 20 мг. В 50–70% случаев быстро купирует мигренозный приступ при приеме внутрь в дозе от 25 до 100 мг. Устраняет ассоциированные с мигренозной атакой тошноту и фотофобию. Наибольший эффект наблюдается при использовании на высоте приступа. Примерно в трети случаев в течение ближайших 24 ч может развиться рецидив, что обусловливает необходимость повторного применения.
Применение - купирование приступов мигрени (с аурой или без нее).
Противопоказания. Гиперчувствительность, гемиплегическая, базилярная или офтальмоплегическая форма мигрени, инфаркт миокарда (в т.ч. в анамнезе), неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС (в т.ч. подозрение на нее), стенокардия, в т.ч. стенокардия Принцметала, окклюзионные заболевания периферических сосудов, преходящее нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе), инсульт (в т.ч. в анамнезе), выраженное нарушение функции печени и/или почек, одновременный прием суматриптана с эрготамином или его производными (включая метисергид), а также одновременный прием ингибиторов МАО и период до 2 нед после их отмены.
Ограничения к применению. Эпилепсия (в т.ч. любые состояния со снижением порога судорожной готовности), артериальная гипертензия (контролируемая), беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлена), возраст старше 65 лет (опыт применения ограничен).
Передозировка. Лечение: наблюдение за состоянием пациента не менее 10 ч, при необходимости — поддерживающая терапия. Нет данных о влиянии гемодиализа или перитонеального диализа на концентрацию суматриптана в плазме.
Способ применения и дозы. Внутрь, интраназально, взрослым (18 лет и старше). Внутрь – 50 мг (при необходимости 100 мг). Интраназально — 20 мг (1 доза) в одну ноздрю. Повторное введение возможно с интервалом не менее 2 ч. Максимальная суточная доза при приеме внутрь – 300 мг, при интраназальном применении – 2 дозы по 20 мг.
Золмитриптан (Zolmitriptan)
Селективный агонист 5-HT1-рецепторов.
Фармакологическое действие - противомигренозное. Селективно возбуждает 5-HT1B/1D серотониновые рецепторы, обладает умеренным сродством к 5-HT1А рецепторам. Вызывает вазоконстрикцию, угнетает высвобождение нейропептидов (вазоактивного интестинального пептида, субстанции P и др.). Приостанавливает развитие приступа мигрени без прямого анальгезирующего действия. Помимо купирования приступа боли, ослабляет тошноту, рвоту (особенно при левосторонних атаках), фото- и фонофобию. Действие начинается через 15–20 мин и достигает максимума в течение 1 ч. Больший эффект наблюдается при приеме на высоте приступа. Высокоэффективен в комплексном лечении мигренозного статуса (серии из нескольких тяжелых, следующих один за др. приступов мигрени продолжительностью 2–5 сут). Устраняет менструальную мигрень. Высокие дозы оказывают седативное действие и вызывают сонливость.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая артериальная гипертензия, ИБС, WPW-синдром с нарушениями ритма сердца, тяжелые нарушения функции печени, детский и старческий (после 65 лет) возраст.
Побочные действия. Тошнота, сухость во рту, головокружение, сонливость, ощущение тепла, астения, чувство тяжести и сдавления в горле, шее, конечностях и груди, транзиторное повышение АД, миалгия, мышечная слабость, парестезия.
Передозировка. Симптомы: седативный эффект. Лечение: симптоматическая терапия, в т.ч. обеспечение проходимости дыхательных путей, мониторинг и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.
Способ применения и дозы. Внутрь, 2,5 мг. При отсутствии эффекта или рецидивировании болей повторно через 2 ч. Максимальная однократная доза — 5 мг, максимальная суточная доза - 15 мг.
Меры предосторожности. До начала лечения необходимо детальное неврологическое обследование для исключения органической патологии ЦНС, а также оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Не рекомендуется прием одновременно с др. препаратами из группы агонистов 5-HT1D рецепторов и использование для профилактики приступов мигрени. Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.
Наратриптан (Naratriptan)
Селективный агонист 5-HT1-рецепторов.
Фармакологическое действие - противомигренозное. Высокоселективно возбуждает 5-HT1B/1D серотониновые рецепторы. Суживает расширенные во время приступа мигрени внутричерепные сосуды, тормозит выход нейромедиаторов и вазоактивных нейропептидов из окончаний тройничного нерва (блокада 5-HT1D-рецепторов). Быстро (в течение часа) и эффективно купирует мигренозные приступы. Полное исчезновение болей в первые 4 ч отмечается у 60–65% пациентов. Эффективен при менструальной мигрени. Эффект дозозависим, в т.ч. в отношении сопутствующих мигрени тошноты, фоно- и фотофобии, оптимальные результаты отмечаются при приеме 2,5 мг.
Применение. Мигрень с аурой и без ауры (купирование приступов), мигренозный статус (в составе комплексной терапии).
Противопоказания. Гиперчувствительность, в т.ч. к сульфаниламидам, гемиплегическая базилярная или офтальмоплегическая форма мигрени, ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, заболевания периферических сосудов (синдром перемежающейся хромоты), неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, юношеский (до 18 лет) и пожилой возраст.
Побочные действия. Парестезия, головокружение, сонливость, слабость, ощущение боли, сдавления или сжатия в горле и области шеи, спазм коронарных сосудов, нарушения периферического кровообращения, тошнота, рвота.
Способ применения и дозы. Внутрь, во время приступа, однократно 2,5 мг. При возобновлении симптомов мигрени — повторно не ранее чем через 4 ч. Максимальная суточная доза — 5 мг. Для профилактики менструальной мигрени — 2,5 мг 1 раз в сутки в течение нескольких дней во время или перед наступлением менструации.
Меры предосторожности. У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью суточная доза не должна превышать 2,5 мг. Не рекомендуется назначать при Cl креатинина менее 15 мл/мин и использовать для профилактики мигрени (за исключением менструальной). Не следует применять в течение 24 ч после использования других триптанов или эрготамина и подобных ему препаратов. В период лечения необходимо воздерживаться от управления автотранспортом и работы с потенциально опасными механизмами, требующими повышенного внимания и скорости реакции.
Элетриптан (Eletriptan)
Селективный агонист 5-HT1-рецепторов.
Фармакологическое действие - противомигренозное. Элетриптан с высокой степенью сродства связывается с 5-HT1B, 5-HT1D и 5-HT1F рецепторами, обладает умеренным сродством к 5-HT1A, 5-HT1E, 5-HT2B и 5-HT7 рецепторам и не проявляет сродства к 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5A и 5-HT6 рецепторам. Элетриптан не обладает фармакологической активностью по отношению к альфа1-, альфа2-, бета-адренергическим, D1-, D2-дофаминергическим, мускариновым и опиоидным рецепторам.Эффективность агонистов серотониновых рецепторов при лечении мигрени объясняется тригеминоваскулярной гипотезой, согласно которой они, с одной стороны, стимулируя 5-HT1-рецепторы, расположенные на чувствительных нервных окончаниях тройничного нерва, угнетают проведение болевых импульсов и высвобождение провоспалительных нейропептидов и, с другой стороны, стимулируя аналогичные рецепторы мозговых сосудов, включая артериовенозные анастомозы, повышают их тонус.
Применение. По данным Physicians Desk Reference (2008), элетриптан показан для купирования у взрослых приступа мигрени с аурой или без ауры.
Элетриптан не предназначен для профилактики мигрени или для лечения гемиплегической или базилярной мигрени (см. «Противопоказания»). Безопасность и эффективность элетриптана при лечении пучковой (кластерной, серийной) головной боли, которая встречается, в основном, у пожилых мужчин, не установлена.
Противопоказания. Гиперчувствительность; ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, бессимптомная ишемия, подтвержденная документально); наличие симптомов или данных, соотносящихся с ИБС, спазмом коронарных артерий, включая вариантную стенокардию Принцметала, или другими перенесенными или имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями; цереброваскулярный синдром, включающий инсульт любого типа, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов, включая абдоминальную ишемию; неконтролируемая гипертензия; гемиплегическая или базилярная мигрень; период в течение 24 ч после приема других агонистов 5-HT1-рецепторов, эрготаминсодержащих или эрготаминподобных препаратов, таких как дигидроэрготамин, метисергид; тяжелая печеночная недостаточность.
Передозировка. Симптомы. На основании фармакодинамики агонистов 5-HT1B/1D-рецепторов, при передозировке могут возникнуть гипертензия и другие, более серьезные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечение: T1/2 элетриптана — около 4 ч, поэтому наблюдение пациентов после передозировки элетриптана должно продолжаться по крайней мере около 20 ч или дольше, пока сохраняются симптомы и признаки. Специфического антидота не существует. В случае тяжелой интоксикации рекомендована интенсивная терапия, включая проведение ИВЛ для обеспечения адекватной оксигенации и поддержание сердечно-сосудистой системы. Неизвестно, какой эффект отказывает гемодиализ или перитонеальный диализ на концентрацию элетриптана в плазме.
Способ применения и дозы. Внутрь, подбор дозы производится на индивидуальной основе. При приступе мигрени у взрослых: 20 или 40 мг однократно (более эффективна доза 40 мг (см. Клинические исследования). Доза 80 мг, несмотря на большую эффективность, связана с возрастанием частоты побочных эффектов, следовательно максимальная рекомендованная однократная доза составляет 40 мг. Если после приема начальной дозы головная боль уменьшилась, а затем вновь возвратилась, рекомендуется повторить прием элетриптана, но не ранее чем через 2 ч. В контролируемых клинических исследованиях при отсутствии эффекта от начальной дозы не выявлено положительного результата от повторного приема препарата. Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.
Безопасность применения для купирования более 3 приступов мигрени за 30-дневный период не установлена.
Особые указания. Злоупотребление лекарственным препаратом и зависимость. Хотя возможность злоупотребления элетриптаном не оценивалась, признаков толерантности, синдрома отмены, лекарственно-зависимого поведения или злоупотребления в клинических исследованиях не наблюдалось. Класс агонистов 5-HT1B/1D рецепторов не ассоциируются со злоупотреблением лекарствами.