Статьи Фармакология
|
|
|
|
Принципы лечения остеоартроза (хондропротекторы)
В основе современного лечения остеоартроза лежит патогенетический подход.Важнейшим моментом патогенеза остеоартроза является формирование протеогликановой недостаточности, заключающейся в деполимеризации белково-полисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений и выхода их из хрящевой ткани. При этом также нарушается функция хондроцитов, вследствие чего они синтезируют менее стабильные протеогликаны; снижаются физиологические свойства хряща, что приводит к образованию эрозий и трещин.
В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с остеоартрозом классифицируются:
•препараты, которые влияют на симптомы заболевания
•препараты, которые способны оказывать структурно-модифицирующее действие и изменять ход заболевания – хондропротекторы (их применение позволяет снизить интенсивность боли и замедлить прогрессирование заболевания)
Согласно принятой классификации хондропротекторы относят к симптоматическим препаратам замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA).
Среди веществ, обладающих хондропротекторным действием, выделяют:
•хондроитина сульфат
•глюкозамина гидрохлорид
Это естественные компоненты хряща, которые входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Данные вещества могут использоваться в качестве монопрепаратов либо в составе комбинированных средств, содержащих оба компонента.
!!! в настоящее время лекарственные препараты на основе хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида являются базисными для лечения остеоартроза
На сегодня необходимость применения моно- и комбинированной терапии препаратами глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника является обоснованной. Она позволяет быстрее достичь симптоматического (обезболивающего) эффекта, улучшить состояние хрящевой ткани и значительно повысить безопасность лечения. Препараты с хондропротекторным действием оказывают положительное влияние на метаболизм хрящевой ткани межпозвоночных дисков и суставов, способствуют замедлению прогрессирования дегенеративных изменений, повышают гидрофильность межпозвоночных дисков, в определенной мере проявляют противовоспалительное и обезболивающее действие.
Терапия хондроитином является заместительной – у больных с остеоартрозом концентрация этого вещества в синовиальной жидкости снижена по сравнению с нормой. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют о хорошей адсорбции препарата при пероральном приеме и создании высоких концентраций в синовиальной жидкости. Данные исследований с радиоактивной меткой по применению хондроитина сульфата показывают, что он доставляется непосредственно в хрящевую ткань.
Глюкозамина сульфат также является структурным компонентом суставного хряща. In vitro показано, что при добавлении этого вещества к культуре хондроцитов стимулируется синтез протеогликанов. Считается, что глюкозамина моносульфат оказывает двойной эффект – противовоспалительный и хондропротекторный.
!!! следует учитывать, что эффект от применения хондропротекторов проявляется не сразу - первые положительные изменения в самочувствии пациента наблюдаются приблизительно через месяц от начала приема
Как правило, препараты этой группы применяются на протяжении не менее 4 месяцев в течение первого и второго курса, с перерывом между ними 2-3 мес. В дальнейшем длительность и частоту терапии можно корректировать в зависимости от индивидуальной клинической ситуации пациента.
Преимуществом патогенетической терапии является длительное сохранение положительного результата от приема препаратов. Так, обезболивающий эффект, полученный в результате курса лечения хондропротекторами, как правило, сохраняется на протяжении 3-6 месяцев, в то время как эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) проявляется лишь в период приема.
!!! относительно новым в хондропротективной терапии изолированного остеоартроза крупных суставов является внутрисуставное применение препаратов гиалуроновой кислот; данный способ введения препарата предполагает целенаправленность воздействия на клинически значимый сустав. Хотя сам метод был предложен в конце 70–х годов XX столетия, в последние годы он получает все большее признание, что связано с опубликованием результатов большого числа контролируемых исследований, свидетельствующих не только о высокой эффективности такого лечения, но и длительном периоде его последействия
Рекомендации по изменению образа жизни пациента с остеоартрозом :
•Нормализация массы. Избыточная масса тела один из факторов риска развития остеоартроза. Пациенту необходимо откорректировать рацион питания. Нормализация массы тела будет способствовать уменьшению боли в суставах. В такой ситуации также необходима пациента у диетолога.
•Определение баланса «движение-покой» (индивидуальное для каждого пациента, так как относительно нагрузки на пораженный сустав единой рекомендации не существует).
•Ограничить движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ.
•Избегать фиксированных поз, уменьшающих приток крови к больным суставам.
•Чередовать периоды двигательной активности (примерно 30-60 мин на ногах) с периодами покоя (5-10 мин отдыха).
•Разгружать суставы ног в положении лежа или сидя, выполняя движения (сгибание, разгибание, велосипед).
•Вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ: ежедневно выполнять упражнения (не менее 20-40 мин), которые оказывают минимальную нагрузку на суставной хрящ, а в большей степени – на мышцы, окружающие сустав; ходить по ровной местности в умеренном темпе (не менее 20-30 мин в день).
•Для любого пациента с патологией коленного сустава чрезвычайно важны физические упражнения. Особое значение в лечении остеоартроза приобретает укрепление четырехглавой мышцы бедра, осуществляющей разгибание коленного сустава и стабилизирующей его. Выполнение упражнений на укрепление этой мышцы приводит к значительному уменьшению болей в суставе. Однако важно помнить, что при остеоартрозе любые упражнения, рекомендованные врачом, должны выполняться в положении сидя или лежа.
•Всем пациентам рекомендуется избегать переохлаждения нижних конечностей и использовать тепловые процедуры, такие как горячие обертывания, горячие ванны, сухое тепло.
Профилактика остеоартроза
•Первичная профилактика – начинается в детском возрасте. Необходимо следить за осанкой детей и правильной позой за школьной партой. В дальнейшем поддерживать нормальную массу тела, правильно чередовать нагрузки и разгрузки суставов.
•Вторичная профилактика – соблюдение двигательных рекомендаций и применение базисного лечения. Направлена на предупреждение рецидивирования реактивного синовита.
Справочный материал
Дона
Фармакологическое действие. Препарат, влияющий на обмен в хрящевой ткани. Глюкозамина сульфат представляет собой соль естественного аминомоносахарида глюкозамина, физиологически присутствующего в организме человека, с низкой молекулярной массой, тщательно очищенного от макромолекулярных компонентов. Дона восполняет эндогенный дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости. Увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща.Противовоспалительное действие глюкозамина сульфата обусловлено блокированием образования супероксидных радикалов макрофагами и ингибированием лизосомальных ферментов.Способствует фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, облегчает нормальное отложение кальция в костной ткани. Тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию, уменьшая суставные боли. Сульфаты также участвуют в синтезе гликозаминогликанов и метаболизме ткани хряща. Сульфатные эфиры боковых цепей в составе протеогликанов имеют большое значение для поддержания эластичности и способности удерживать воду матрикса хряща. Уменьшение клинических симптомов проявляется обычно через 2 недели от начала лечения с сохранением клинического улучшения в течение 8 недель после отмены препарата.
Режим дозирования. Внутрь назначают по 1 пакетику (1.5 г) 1 раз/сут в течение 6 недель. Перед применением содержимое пакетика растворяют в 200 мл воды и принимают за 20 мин до еды. Курс лечения можно повторять с интервалом 2 месяца. В/м вводят по 1 ампуле (400 мг) 3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Перед применением содержимое 1 ампулы (2 мл) развести прилагаемым растворителем (1 мл) в одном шприце. В/м введение можно сочетать с приемом препарата внутрь.
Терафлекс (Хондроитин сульфат – 400 мг, Глюкозамин - 500 мг)
Способ применения и дозы. Внутрь. Взрослые: по 2 капсулы 2-3 раза в сутки. Длительность лечения - 1-2 мес. При необходимости курс лечения повторяют.
Терафлекс Адванс (глюкозамина сульфат - 250 мг, хондроитин сульфат натрия - 200 мг, ибупрофен - 100 мг)
Фармакологическое действие. Препарат, стимулирующий процесс регенерации хрящевой ткани, с противовоспалительным действием. Хондроитин сульфат является высокомолекулярным мукополисахаридом, принимающим участие в построении хрящевой ткани. Снижает активность ферментов, разрушающих суставной хрящ и стимулирует его регенерацию. При ранних стадиях воспалительного процесса хондроитин сульфат снижает его активность и таким образом замедляет дегенерацию хрящевой ткани. Способствует снижению интенсивности болевого синдрома, улучшению функции суставов, уменьшает потребность в НПВС. Глюкозамина сульфат активирует синтез протеогликанов, гиалуроновой, хондроитинсерной кислот и других веществ, входящих в состав суставных оболочек, внутрисуставной жидкости и хрящевой ткани. Ибупрофен является производным пропионовой кислоты и оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет неизбирательной блокады ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Содержащиеся в препарате глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат потенцируют анальгезирующее действие ибупрофена.
Режим дозирования. Взрослым назначают по 2 капсулы 3 раза/сут после приема пищи. Капсулы принимают внутрь, запивая небольшим количеством воды. Длительность приема без консультации врача не должна превышать 3-х недель. Дальнейшее использование препарата следует согласовывать с врачом.
Структум (хондроитин сульфат 1 капсула 250 мг или 500 мг)
Режим дозирования. Взрослым и подросткам в возрасте 15 лет и старше препарат назначают в дозе 1 г/сутки - по 2 капс. 250 мг или по 1 капс. 500 мг 2 раза/сут. Рекомендуемая продолжительность начального курса лечения составляет 6 мес. Терапевтическое действие препарата сохраняется в течение 3-5 месяцев после его отмены в зависимости от локализации и стадии заболевания. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения, продолжительность которых устанавливается индивидуально. Капсулы принимают внутрь, запивая водой.
Артра (хондроитина сульфат натрия - 500 мг, глюкозамина гидрохлорид - 500 мг)
Режим дозирования. Внутрь, взрослым и детям старше 15 лет — по 1 табл. 2 раза в день в течение 3 первых недель, затем по 1 табл. 1 раз в день в течение последующих недель и месяцев. Устойчивый лечебный эффект достигается при приеме не менее 6 мес.
Артра сол (Artra® sol) – новый препарат линии бренда Артра® в виде раствора для приема внутрь. Состав: в 15 мл раствора (1 столовой ложке) содержится хондроитина сульфат натрия - 600 мг, глюкозамина гидрохлорид - 600 мг, коллагена гидролизат – 25 мг. Форма выпуска: раствор для приема внутрь, 450 мл. Схема применения: по 1 столовой ложке (15 мл) 2 раза в день в течение 3-х недель, затем по 1 столовой ложке 1 раз в день в течение 3 – 6 месяцев.
КОНДРОнова (Капсулы Хондроитин сульфат 200 мг, Глюкозамин 250 мг)
Режим дозирования. Внутрь. Взрослые: по 2 капсулы 2-3 раза в сутки. Длительность лечения - 1-2 мес. При необходимости курс лечения повторяют.
!!! Следует критически относиться к публикациям, «доказывающим» эффективность того или иного препарата в небольших исследованиях, сравнивающих состояние пациента до и после курса приема «препарата» без плацебо–контроля. Известно, что величина плацебо–эффекта в лечении остеоартроза достигает 50% (Clegg DO et al. The Efficacy of Glucosamine end Sulfate in Patients with Painful Knee Osteoarthritis: The Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) / Abstracts 2005 ACR Annual Scientific Meeting, San Diego, California, N 622).