Статьи Фармакология
|
|
|
|
Кашель (лечение)
Правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом, что является прерогативой врача.Кашель (tussis) – это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от мокроты или инородных частиц.
Учитывая то, что кашель является одним из проявлений, нередко единственным, какого-либо заболевания или патологического состояния попытки устранения данного симптома без объяснения его причины, безусловно, ошибочны. При установлении природы кашля в первую очередь необходимо проведение этиотропного или патогенетического лечения основного заболевания. Параллельно может проводиться и симптоматическая терапия кашля, которая является или противокашлевой, то есть предотвращающей, управляющей и подавляющей кашель, или отхаркивающей (прокашлевой), то есть обеспечивающей большую эффективность кашля.
Общие принципы лечения кашля:
•начинать лечение кашля следует с устранения его причины
•необходжимо определить, какой кашель – сухой или влажный
•индивидуальный подход к терапии кашля с учетом диагноза, клинических проявлений заболеваний, индивидуальных особенностей пациента и свойств назначаемых препаратов
Противокашлевая терапия показана в тех случаях, когда кашель не способствует очищению дыхательных путей. При этом можно говорить о специфической противокашлевой терапии, являющейся по сути этиотропной или патогенетической (например, отказ от курения, устранение причин постназального затека). Неспецифическая же противокашлевая терапия является скорее симптоматической, и ей отводится ограниченное место ввиду высокой вероятности установления причины кашля и назначения целенаправленного лечения.
Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обосновано наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт, лишающий его сна. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии, возможных противопоказаний.
Причины возникновения кашля
Острый кашель:
•аспирация – попадание в дыхательные пути инородных предметов;
•вдыхание раздражающих веществ (домашняя и библиотечная пыль, химические продукты, порошки)
•ОРВИ – самая частая причина острого кашля, который сопровождается заложенностью и выделениями из носа, болью или чувством першения в горле, общим недомоганием. После ОРВИ кашель может сохраняться несколько недель
•острый бронхит – начинается с повышения температуры и проявляется кашлем с отделением слизистой мокроты
•коклюш – мучительный непродуктивный кашель у детей и некоторых взрослых;
•пневмония – начинается остро с повышения температуры и проявляется общей слабостью, недомоганием, головной болью
•плеврит – ассоциируется с болью в боку, которая усиливается при глубоком дыхании
Хронический кашель:
•рак легких – мучительный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, похудание
•хронический бронхит – длительный продуктивный кашель
•бронхиальная астма – малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества слизистой вязкой мокроты
•левожелудочковая недостаточность, возникающая на фоне ИБС или пороков сердца – кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Необходимо обратить внимание на наличие других признаков сердечной недостаточности: одышки, отеков, слабости
•гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одним из симпотомов является кашель без отделения мокроты. Часто пациент ощущает боль и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога ночью и утром
•психические нарушения – кашель возникает в стрессовых ситуациях (например, при выступлении перед большой аудиторией
•прием некоторых лекарственных препаратов – прием ингибиторов АПФ, β-блокаторов, цитостатиков может провоцировать возникновение кашля. Обычно кашель исчезает после отмены препаратов
Для лечения сухого кашля используют противокашлевые препараты.
Такие средства угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге или уменьшают чувствительность слизистой оболочки дыхательных путей к раздражителям:
•препараты, угнетающие кашлевой центр – средства, содержащие кодеин, дектрометорфан, пакселадин, тусупрекс, бутамират
•препараты, уменьшающие чувствительность слизистой оболочки дыхательных путей к раздражителям - либексин
Противокашлевые средства центрального действия (наркотические)
Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. Наиболее известным препаратом этой группы является кодеин – природный наркотический анальгетик из группы агонистов опиатных рецепторов.
Метилморфин (кодеин) Выражено уменьшает возбудимость кашлевого центра. Он обеспечивает продолжительность блокады кашлевого рефлекса в течение 4-6 часов. В настоящее время к кодеину прибегают нечасто и применяют короткими курсами в связи с его способностью угнетать дыхательный центр, что ведет к уменьшению вентиляции. Может вызывать сонливость, запоры. При длительном приеме способен вызывать привыкание и лекарственную зависимость. Противопоказан в период беременности и детям до 2 лет. Не рекомендуется сочетать с алкоголем, снотворными, анальгетиками, психотропными.
Способ применения и дозы Внутрь, взрослым при болях — 15–60 мг каждые 3–6 ч, при диарее — 30 мг 4 раза в сутки, при кашле — 10–20 мг 4 раза в сутки; для детей эти дозы соответственно составляют 0,5 мг/кг 4–6 раз в сутки, 0,5 мг/кг 4 раза в сутки и 3–10 мг/кг 4–6 раз в сутки. В/м вводят в тех же дозах, что и при энтеральном введении. Высшая суточная доза — 120 мг.
Декстрометорфан Синтетический аналог кодеина, не уступает ему по противокашлевой активности. Способность угнетать дыхательный центр, вызывать запоры, пристрастие значительно меньше, чем у кодеина. Противопоказан в период беременности и детям до 2 лет. Нельзя сочетать с алкоголем, снотворными, анальгетиками, психотропными (выраженное угнетение ЦНС, дыхания), амиодароном (повышается токсичность).
В настоящее время чаще используют новые противокашлевые средства, свободные от указанных недостатков (не вызывают запоров, привыкания и пристрастия, не угнетают дыхания, не влияют на моторику кишечника), так называемые ненаркотические противокашлевые средства. К ним относится глауцин, обладающий избирательным центральным действием.
Противокашлевые средства центрального действия (ненаркотические)
Они угнетают чувствительные рецепторы и рецепторы напряжения слизистой оболочки дыхательных путей и частично подавляют центральное звено кашлевого рефлекса, не угнетая дыхательного центра. Надо отметить, что для окселадина и бутамирата, кроме противокашлевого действия, характерно бронхолитическое. Бутамират проявляет также секретолитический и противовоспалительный эффекты. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей, раздражением слизистых носоглотки и ротоглотки, вследствие инфекционного или ирритативного воспаления.
Окселадин (Тусупрекс, Пакселадин) Синтетическое противокашлевое средство, избирательно действующее на кашлевой центр. При применении редко возможны тошнота, рвота, сонливость.
Способ применения и дозы Внутрь. Взрослым — по 1 капс. 2–3 раза или по 2–5 мерных ложек в день, детям (только сироп) — 1 мерная ложка сиропа на 10 кг массы тела в сутки; детям в возрасте до 4 лет — 1–2, от 4 до 15 — 2–3 мерные ложки в сутки.
Бутамират Противокашлевое средство, избирательно действующее на кашлевой центр. Обладает умеренно выраженным отхаркивающим и противовоспалительным действием, уменьшает сопротивление дыхательных путей, улучшает показатели функции внешнего дыхания. Принимают перед едой. В редких случаях при применении возможны тошнота, диарея, головокружение. Не рекомендуется в первом триместре, в период лактации. Детям старше 3 лет можно назначать сироп, старше 12 лет - таблетки.
Способ применения и дозы Внутрь, доза определяется в зависимости от возраста.
Противокашлевые средства периферического действия (ненаркотические)
Для подавления кашля применяют и средства периферического действия. К ним относятся таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д., глицерин, мед, которые обладают обволакивающим действием и создают защитный слой на слизистой оболочке дыхательных путей (в основном верхних отделов).
Преноксдиазин (Либексин) Синтетический противокашлевой препарат комбинированного действия. Незначительно тормозит кашлевой центр, не угнетая дыхания. Оказывает местноанестезирующее, прямое спазмолитическое действие, снижает возбудимость периферических рецепторов, препятствует развитию бронхоспазма. Таблетки следует проглатывать не разжевывая (в противном случае возможно онемение, нечувствительность слизистой полости рта). При беременности следует назначать с особой осторожностью.
Способ применения и дозы Внутрь, не разжевывая (во избежание онемения слизистой оболочки полости рта), 3–4 раза в сутки: взрослым - обычно по 100 мг (в тяжелых случаях - по 200 мг), детям - в зависимости от возраста и массы тела, обычно по 25–50 мг. При подготовке к бронхоскопии: за 1 ч до проведения исследования - 0,9–3,8 мг/кг, в комбинации с 0,5–1 мг атропина.
При наличии вязкой мокроты можно рекомендовать пациенту обильное питье, в том числе фитопрепараты. Используются растительные средства, обладающие противовоспалительным, обволакивающим, отхаркивающим, бронхолитическим эффектами, уменьшающие раздражение слизистой оболочки бронхов, повышающие кашлевой порог. При отсутствии противопоказаний, например, вазомоторного ринита, также применяют ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением хлорида или бензоата натрия, гидрокарбоната натрия – соды, хлорида аммония, растительных экстрактов. Это способствует увлажнению слизистой, оказывает мягкий анальгезирующий, анестезирующий эффекты, уменьшает рефлекторную стимуляцию кашлевого центра, улучшает реологические свойства секрета и расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.
Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают рвотный и кашлевой рефлексы, поэтому у детей первых месяцев жизни и у пациентов с поражением центральной нервной системы использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем.
Отхаркивающие средства
Механизм действия отхаркивающих средств основан на снижении вязкости слизи за счет увеличения ее объема и, как следствте, удаление бронхиального секрета из дыхательных путей. Большинство из них активно увеличивает секрецию слизи вследствие рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Йодиды, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия, эфирные масла оказывают прямое секретомоторное и секретолитическое действие, стимулируя протеолиз и гидролиз мокроты.
Среди отхаркивающих средств выделяют:
•рефлекторно действующие препараты - термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла - при приеме внутрь оказывают раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов
•препараты резорбтивного действия - натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат - всасываются в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой бронхов и увеличивают бронхиальную секрецию, таким образом, разжижая мокроту и облегчая отхаркивание
Мукорегулирующие средства
Карбоцистеин активен только при приеме внутрь. Карбоцистеин, в отличие от ацетилцистеина, бромгексина и амброксола, обладает мукорегуляторным действием, снижая синтез нейтральных и повышая продукцию кислых муцинов. Он также способствует повышению синтеза IgА эпителиальными клетками и, существенно уменьшая количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных отделах бронхиол, снижает продукцию слизи, поэтому карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам. Карбоцистеин восстанавливает нормальную вязкость и эластичность слизи, способствуя ее выведению, а также снижает секрецию мокроты. По клинико-фармакологическим свойствам близок к ацетилцистеину. Разжижает мокроту за счет разрыва дисульфидных связей в гликозаминогликанах. Угнетает местные эффекты медиаторов воспаления. Способствует проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет.
Способ применения и дозы Внутрь. Взрослым — по 2 капс. или по 15 мл (3 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день; после улучшения — по 1 капс. или 10 мл (2 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день. Детям от 2 до 5 лет по 2,5–5 мл (1/2–1 ч.ложка) 2,5% сиропа 4 раза в день, от 5 до 12 лет — 10 мл 2,5% сиропа (2 ч.ложки) 4 раза в день.
Бромгексин снижает вязкость мокроты, если она не очень выражена. В настоящее время бромгексин вытесняется препаратом его активного метаболита – амброксолом (Амброгексал). Амброксол не только повышает уровень мокроты, но и способствует лучшему ее выведению. Бромгексин при метаболизме в печени превращается в активное вещество - амброксол. Таким образом, амброксол - это активный метаболит бромгексина. Фрагментируют гликопротеины и гликозаминогликаны бронхиального секрета. Обладают муколитическим (секретолитическим) и отхаркивающим эффектом. Оказывают слабое противокашлевое средство. Бромгексин и амброксол обладают способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта, а амброксол, кроме того, замедляет его распад. Сурфактант обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спаданию альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышают текучесть мокроты и облегчают ее выделение из дыхательных путей.
Способ применения и дозы Внутрь, ингаляционно, в/м, п/к, в/в медленно. Внутрь: взрослым и детям старше 14 лет — 8–16 мг 3–4 раза в сутки; детям до 14 лет — в зависимости от возраста.
!!! одним из недостатков ацетилцистеина, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм, поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано
Муколитические средства
Муколитики нормализуют секрецию бронхиального секрета и тем самым улучшают выведение слизи из бронхов. Муколитики могут быть использованы для лечения заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеит, бронхит, пневмония), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, муковисцидоз). Назначение муколитических средств показано также при заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики часто являются средством выбора у детей первых трех лет жизни.
Ацтилцистеин (АЦЦ) является одним из наиболее активных муколитических препаратов. АЦЦ разрывает связи мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Кроме того, АЦЦ повышает защиту клеток от свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. АЦЦ является перспективным препаратом для лечения не только острых, но и хронических бронхолегочных заболеваний, а также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения, в том числе и на онкологическую заболеваемость данных групп больных. Антиоксидантное действие способствует уменьшению воспаления в бронхах, снижает тяжесть течения заболеваний и минимизирует частоту обострений. На сегодняшний день только препараты, содержащие ацететилцистеин, сочетают в себе свойства муколитика и антиоксиданта.
Показаниями к применению препарата являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания нижних отделов респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты, без или при наличии гнойного воспалительного процесса – острые и хронические бронхиты, пневмония, бронхоэкта-тическая болезнь, муковисцидоз, другие хронические заболевания респираторного тракта. АЦЦ выпускается в нескольких лекарственных формах: таблетки, порошки, растворы, ампулы для инъекций. Это позволяет подобрать лечение индивидуально для каждого пациента.
Применяется АЦЦ в средней суточной дозе 600 мг. После приема внутрь действие препарата начинается через 30-90мин. Обычно АЦЦ переносится хорошо, в редких случаях возможны нерезко выраженные диспепсические расстройства.
Дополнительные лекарственные средства, применяемые для лечения кашля
При кашле, связанном с раздражением верхних дыхательных путей, показано применение противокашлевых средств с местноанестезирующей активностью. Таблетки для рассасывания, содержащие диклонин, являются средствами симптоматической терапии при лечении воспалительных процессов в глотке (ангины, фарингиты) и гортани (ларингиты). Препараты снижают чувство першения и раздражения в горле, чувствительность к различным раздражающим факторам (температурным, химическим), нарушая развитие кашлевого рефлекса. Препарат устраняет сухой приступообразный, лающий кашель, боль в грудной клетке, связанную с кашлем.
При возникновении кашля вследствие аллергической реакции показано назначение антигистаминных препаратов (лоратадина, терфенадина, цетиризина, фексофенадина) и стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликата натрия, недокромила натрия).
__________________________________________________________________________
Полезные советы при кашле:
•увлажняйте воздух; бросайте курить или курите меньше, а также избегайте помещений, в которых сильно накурено
•избегайте резкой смены температур (например, быстрого выхода из теплого помещения на мороз)
•избегайте испарений химических продуктов (аэрозолей, средств для мытья посуды, порошков)
•делайте ингаляции и увлажняйте слизистую оболочку носа
•откашливайтесь – это способствует очищению бронхов
Народные средства от кашля:
•Залить 1 лимон водой и кипятить на маленьком огне 10 минут, после того, как лимон остынет, разрезать его пополам и выжать из лимона в 200 граммовый стакан сок, добавить 2 столовые ложки глицерина (для употребления внутрь), налить мед до краев стакана и все перемешать. Принимать по 2 чайные ложки смеси 3 раза в день перед едой и на ночь.
•В равных частях смешать сок моркови или редьки с молоком, принимать 6 раз в день по 1 столовой ложке.
•Смешать 2 желтка, 2 столовые ложки сливочного масла, 2 чайные ложки меда и 1 чайную ложку пшеничной муки, принимать до 1 чайной ложке много раз в день.
•Растолченные в ступе грецкие орехи смешать с медом в равных частях, одну чайную ложку получившейся массы развести в 100 мл теплой воды и пить маленькими глотками.
•1 столовую ложку травы шалфея залить 1 стаканом кипятка, дать настояться, процедить, получившийся отвар разбавить молоком в соотношении 1:1, принимать в теплом виде 1/2 стакана смеси, можно добавить мед или сахар.
•200 мл крутого кипятка залить 50 г изюма, дать настояться 30 минут, налезать лук и выжать из него сок, слить воду с изюма и добавить в нее 3 ложки выжатого сока, пить небольшими глотками за 1 прием, лучше всего на ночь.
•Семь штук редьки нарезать тонкими ломтиками, каждый ломтик посыпать сахаром и настоять 6 часов, принимать по 1 столовой ложке сока редьки каждый час.
•100 г ягод калины залить 200 г меда и варить на маленьком огне 5 минут, после чего охладить при комнатной температуре и принимать по 2 столовые ложки смеси 5 раз в день.
•Одну столовую ложку красного клевера залить 200 мл кипятка, накрыть, дать настояться 3-5 минут, пить в теплом виде небольшими глотками (отхаркивающее средство).
•500 г очищенного измельченного лука, 50 г меда, 400 г сахара варить в 1 литре воды 3 часа на маленьком огне, после чего жидкость необходимо остудить, слить в бутылку и закупорить, принимать по 1 столовой ложке 5 раз в день при сильном кашле.