Статьи Фармакология
|
|
|
|
Рациональная инфузионная терапия
Одним из основных звеньев патогенеза большенства критических состояний (острой кровопотери, сепсиса, шокового состояния различной этиологии и др.) является гиповолемия, в результате которой возникают выраженные нарушения микроциркуляции во внутренних органах.циркуляторная недостаточность приводит к последовательному развитью следующих событий: спланхническая ишемия -> развитие синдрома кишечной недостаточности -> повреждение барьерной функции кишечника -> бактериальная транслокация -> развитие инфекционных осложнений –> развитие синдрома мультиорганной дисфункции
последствия гиповолемии: неадекватный объем циркулирующей крови -> тканевая гипоперфузия -> клеточная гипоксия -> активация патологических путей воспаления -> синдром системной воспалительной реакции (ССВР) -> синдром полиорганной недостаточности (СПОН) -> смерть
Учитывая вышеизложенное, становится ясно, что для восстановления системной гемодинамики и, как следствие, блокирования выше изложенных процессов ведущих к большинству критических состояний - инфузионно-трасфузионная терапия является важным компонентом лечения. Патогенетическая роль снижения объемы циркулирующей крови (ОЦК) в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных в критическом состоянии. Риск усугубления органно-системных повреждений возрастает в условиях неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Большинство осложнений являются результатом неспособности предотвратить развитие скрытой гиповолемии.
Следовательно, инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в:
•восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови
•нормализации реологических свойств крови
•нормализации водно-электролитного баланса
Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от:
•целенаправленного обоснования программы инфузионно-трансфузионной терапии
•характеристик инфузионных растворов (фармакологических свойств и фармакокинетики)
Основные направления инфузионной терапии:
•волюмокоррекция – восстановление адекватного ОЦК и нормализация ее состава при кровопотере
•гемореокоррекция – нормализация гомеостатических и реологических свойств крови
•инфузионная регидратация – поддержание нормальной микроциркуляции и макроциркуляции
•нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия
Существует три типа инфузионных сред для внутривенного введения:
•кристаллоиды
•коллоиды
•компоненты крови
КРИСТАЛЛОИДЫ
Растворы кристаллоидов содержат воду и электролиты, бывают:
•сбалансированными
•гипертоническими
•гипотоническими
Основные преимущества кристаллоидных растворов:
•низкая реактогеность
•отсутствие влияния на функцию почек
•отсутствие влияния на иммунную систему
•отсутствие значимого влияния на систему гемостаза
Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (калия и магния аспарагинат, раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс.
Главный недостаток кристаллоидов - их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80 % введенного препарата через один-два часа после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома.
Растворы кристаллоидов наиболее подходят для возмещения внеклеточной потери жидкости (внеклеточная дегидратация); наряду с этим они находят широкое применение для восполнения кровопотери. Исследования последних лет показали, что острая кровопотеря (или гиповолемия) непременно ведёт к дефициту интерстициальной жидкости, который должен быть немедленно устранён.
Изотонический раствор натрия хлорида представляет собой солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г NaCI - водный 0,9% раствор NaCI. Он несколько гипертоничен по отношению к плазме крови; имеет слабокислую реакцию. Внутривенное введение большого количества данного раствора может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза, что, впрочем, случается достаточно редко.
Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида. Он представляет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержащий, в частности, раствор натрия хлорида и солей калия и кальция. В качестве буфера в раствор добавлен лактат. Препарат находит широкое применение при лечении пострадавших с травмами неясной этиологии. Раствор изотоничен по отношению к плазме крови. Анионы слабой молочной кислоты связывают водородные ионы; затем она вступает в обмен: сгорает или превращается в печени в глюкозу. При этом рН среды возрастает. Следует помнить, что нет никаких оснований говорить о растворе Рингера с лактатом как об инфузионной среде, имеющей существенные преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида. В частности, нет никаких достоверных подтверждений того, что имеющийся в растворе лактат обеспечивает достаточную ёмкость буферной системы при шоке. При применении раствора Рингера с лактатом возможны осложнения: ионы калия, содержащиеся в растворе, могут оказать негативное влияние на больных с недостаточностью надпочечников и с заболеваниями почек; ионы кальция в растворе представляют определённый риск для пациентов с гиповолемией, обусловленной способностью этих ионов провоцировать невосстановление кровотока после реанимационных мероприятий у больных с геморрагическим шоком. Наряду с препаратами крови существует ряд лекарственных средств, несовместимых с раствором Рингера с лактатом вследствие способности взаимодействовать с ионами кальция в растворе (например, ампициллин, вибрамицин, миноциклин, амикацин, азлоциллин, маннитол, метилпреднизолон, нитроглицерин, натрия нитропруссид, пенициллин, новокаинамид, анаприлин, циклоспорин и др. – часть из них частично, а часть – относительно несовместимы).
Раствор "Нормосоль" имеет примерно в 2 раза более выраженные буферные свойства, чем раствор Рингера с лактатом. рН раствора равен рН плазмы крови. В состав раствора вместо ионов кальция входят ионы магния. Основная ценность раствора “Нормосоль” заключается в его способности нормализовать рН среды. Кроме того, ионы магния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитие кальций-индуцированной вазоконстрикции, что может иметь существенное значение для дальнейшей коррекции нарушенного кровотока в случае его невосстановления. Необходимо помнить, что ионы магния, обладая сосудорасширяющими свойствами, могут препятствовать развитию компенсаторной вазоконстрикции, поддерживающей системное артериальное давление на фоне возникшей гиповолемии.
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
К компонентам крови относятся:
•свежезамороженная плазма
•раствор альбумина
Свежезамороженная плазма по своему влиянию на систему гемостаза является оптимальной трансфузионной средой, однако ряд свойств существенно ограничивают ее применение:
•высокий риск переноса вирусных инфекций
•плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоаглютинации и системной воспалительной реакции, что приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов малого круга кровообращения (общепризнанно, что переливание свежезамороженной плазмы в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови)
Человеческий сывороточный альбумин. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий показания к трансфузии только с целью коррекции выраженной гипоальбуминемии (этому заключению послужили многие проведенные клинические исследования). Кроме того, использование альбумина и свежезамороженной плазмы ограничивается их высокой стоимостью, по-сравнению со стоимостью современных синтетических коллоидных плазмозаменителей. Как известно, из белков в наибольшем количестве в плазме крови содержатся альбумины, которые определяют более чем на 80 % коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление плазмы. Кроме того, человеческий сывороточный альбумин выполняет важную (транспортную) функцию по доставке лекарственных средств (например, антибиотиков) и ионов, в частности кальция и магния. Человеческий сывороточный альбумин, используемый в медицинской практике, готовят нагреванием сыворотки крови до полного уничтожения любых вирусов. Обычно выпускают растворы человеческого сывороточного альбумина 5 и 25% концентрации. В качестве растворителя используют изотонический раствор натрия хлорида. 25% раствор альбумина часто называют малосолевым, так как его вводят в небольших объёмах (от 50 до 100 мл), что даёт слабую солевую нагрузку. 5% раствор альбумина имеет коллоидное осмотическое давление порядка 20 мм рт.ст., которое равно коллоидному осмотическому давлению плазмы крови. 25% раствор альбумина имеет коллоидное осмотическое давление около 70 мм рт.ст. Внутривенное вливание 5% раствора альбумина обеспечивает весьма незначительное увеличение объема циркулирующей крови при относительно большом количестве перелитой жидкости. Внутривенная инфузия всего 100 мл 25% раствора альбумина позволяет увеличить объем циркулирующей крови более чем на 500 мл. Продолжительность действия препарата колеблется от 24 до 36 часов. В противоположность общепринятому мнению более 50% альбуминов в человеческом организме находится вне сосудистого русла. вследствие этого, введение раствора альбумина обусловливает накопление последнего в конечном счёте в интерстициальном пространстве, а затем он либо возвращается в кровяное русло вместе с лимфой, либо подвергается воздействию ферментов. При использовании человеческого сывороточного альбумина возможно развитие дилюционной коагулопатии (при внутривенном введении большого объёма раствора).Возможно заражение вирусным гепатитом, но это происходит достаточно редко. Ещё реже встречаются аллергические реакции.
КОЛЛОИДЫ
К искусственным коллоидным растворам относятся:
•декстраны
•производные желатина
•гидроксиэтилированные крахмалы
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид; плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы:
•низкомолекулярные декстраны (например, декстран-40) - вызывают объемный эффект до 175 % продолжительностью 3–4 часа
•среднемолекулярные декстраны (например, декстрана-70) - вызывают объемный эффект до 130 % продолжительностью 4–6 часов
Основнаые проблемы при использовании в качестве объемозамещающих средств на основе декстрана:
•высокая реактогенность
•узкое терапевтическое окно
Применение больших объемов растворов декстрана может привести:
•к пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет их гепариноподобного действия
•к блокаде ретикулоэндотелиальной системы (РЭС)
•к «декстрановому ожогу почки»
•к различным патологическим изменениям со стороны легких
•к дегидратации тканей
•к почечной недостаточности
•к патологическим интра- и послеоперационным кровотечениям
Декстран-40 используют в виде 10% раствора с коллоидно-осмотическим давлением, равным приблизительно 40 мм рт.ст. Прирост объема циркулирующей крови вследствие внутривенного вливания раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объём инфузии . При этом необходимо учитывать, что более 50% количества введённого раствора будет выведено из организма уже через 6 часов. Декстран-40 может спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови, а также способствовать фибринолизу. Между тем для проявления антикоагулянтного эффекта необходимо введение препарата в весьма больших дозах - 1,5 г/(кгсут). Примерно у 1 % больных наблюдаются анафилактические реакции. Их можно предотвратить с помощью предварительной пробы на переносимость декстранов. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может послужить препятствием при определении группы крови. Поэтому при проведении подобных проб необходимо использовать отмытые эритроциты. Внутривенное вливание растворов декстранов может стать причиной острой почечной недостаточности. Предполагаемый механизм её возникновения связывают с приобретением кровью, находящейся в клубочках, гиперосмолярных свойств, что ведет к снижению эффективного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.
Желатины - являются полипептидами, получаемыми из коллагена крупного рогатого скота, и классифицируются по принципу разницы получения растворов:
•оксижелатины
•растворы связанного с мочевиной желатина
•растворы жидкого модифицированного желатина
Растворы на основе желатинов являются наименее токсичными, могут применяться у больных с патологией почек. Производные желатина увеличивают объем плазмы на 100 %, но этот эффект непродолжителен и составляет 3–4 часа.
Гидроксиэтилированный крахмал - представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы; исходным сырьем для получения гидроксиэтилированного крахмала служат крахмал из клубней картофеля, а также зерна различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. Гидроксиэтилированный крахмал из картофеля, а также из зерен кукурузы восковой спелости, наряду с линейными цепями амилозы, содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75–80 %), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95 %) позволяет применять их после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов.
При сопоставлении с коллоидными плазмозамещающими растворами, произведенными из сырья иного происхождения (альбумин, декстран, желатин), выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала:
•безопасность применения и исключительно низкая частота побочных реакций (что обусловлено структурным сходством молекул гидроксиэтилированного крахмала и гликогена)
•редко (по сравнению с желатином и декстранами) вызывают аллергические реакции.
•не выявляется повышения уровня гистамина, возникающего при прямом введении растворов желатина
•нет реакций антиген-антитело (характерных для растворов декстрана)
Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе гидроксиэтилированного крахмала, являются:
•MМ – молекулярная масса
•MS – молекулярное замещение
•DS – степень замещения
Растворы гидроксиэтилированного крахмала – полидисперсные и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200–450 тыс. Д, и степень замещенности (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда:
•препараты со средней молекулярной массой 200 тыс. Д и степенью замещения 0,5 отнесены к фармакологической группе «Pentastarch»,
•препараты с высокой молекулярной массой 450 тыс. Д и степенью замещения 0,7 – к фармакологической группе «Hetastarch»
Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе гидроксиэтилированного крахмала для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-онкотическое давление. Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения. Растворы гидроксиэтилированного крахмала обычно оказывают влияние на объем внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов. Основной путь выведения – почечная экскреция. Полимеры гидроксиэтилированного крахмала молекулярной массой менее 59 КД практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие. Онкотическое давление, создаваемое растворами гидроксиэтилированного крахмала, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.