Статьи Фармакология
|
|
|
|
Нейропротективная терапия критических состояний
«Критическим» (по концепциям современной реаниматологии) называется состояние, при котором требуется протезирование и коррекция жизнеобеспечивающих функций, таких, как дыхание, сердечная деятельность, выделение.
Терапия критических состояний - это вид врачебной деятельности, формирующий у врача особые подходы к лечению больного и особое медицинское мышление, характеризующееся недопустимостью малейшего промедления при диагностике и оказании помощи.
Пациенту в критическом состоянии для проведения экстренной и адекватной терапии необходим синдромный подход, так как степень тяжести состояния больных определяет комплекс синдромов критических состояний, требующих немедленной и максимально эффективной коррекции; у больных с критическим состоянием любого генеза выявляются однотипные клинические синдромы, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень посткритической неврологической инвалидизации (только нозологический принцип оказания медицинской помощи становится недостаточным).
При критических состояниях практически у всех больных возникают синдромы, связанные с церебральной гипоксией вследствие прогрессирования комплекса гипоксических синдромов (локальных и диффузных), провоцирующих нарушение функционирования эндотелиальной системы, вторичную блокаду микроциркуляции, а также нарушения системной гемодинамики - синдром сердечной и сосудистой недостаточности, волемические нарушения. Прогрессирование этих синдромов, клинически проявляющихся развитием гнойно-септических и неврологических осложнений, является причиной летальных исходов в среднем у 35% больных, перенесших критические состояния.
Нарушения сознания, считающиеся одними из ведущих клинических синдромов критических состояний, возникают как результат локальных и диффузных очаговых и диффузных церебральных расстройств и системных расстройств гомеостаза. При депрессии сознания неадекватные программы инфузионной коррекции, массивная дегидратация усугубляют у больных гиповолемические расстройства и синдромы нарушения водно-электролитного гомеостаза, прежде всего дегидратации, нарушения ионного состава, осмолярности, кислотно-основного состояния крови. Синдромы системного ответа при воспалении, приводящие к морфологическим изменениям крови, активации катаболизма белков, депрессии гуморального иммунного ответа, возникают у больных с критическими состояниями любого, и особенно неврологического, генеза, в результате утраты мозгом регуляторно-трофических влияний на соматическую сферу. Наиболее тяжелой формой расстройств иммунологической резистентности является синдром полиорганной недостаточности, возникающий в результате гиперметаболической системной гипоксии и цитокинового эндотоксикоза, усугубляющий тяжесть расстройств системного гомеостаза и провоцирующий возникновение вторичных церебральных расстройств.
Большинство из вышеописанных неспецифических синдромов ведет к возникновению церебральных постишемических и постгипоксических расстройств, определяемых как постгипоксическая энцефалопатия.
Постгипоксическая энцефалопатия - это прогредиентное нарушение функционального состояния и морфологические расстройства церебральных структур, рассматриваемых как совокупность неврологических и психических нарушений, возникающих после воздействия гипоксии.
Патогенез постгипоксической энцефалопатии. Головной мозг высокочувствителен к содержанию кислорода и глюкозы крови, что определяется высоким уровнем нейронального метаболизма при низком содержании кислорода, в то время как процессы, лежащие в основе специфической деятельности центральной нервной системы, такие, как функционирование синапсов, АТФ-азные реакции нейронального проведения, синтез специфических белков для хранения и переработки информации, трансмембранный перенос нейромедиаторов, аксо- и дендроток, сопряженные с фосфорилированием, одновременно чрезвычайно энергоемки и энергозависимы. Снижение энергетического потенциала нервной ткани при постгипоксической энцефалопатии является триггерным механизмом активации повреждающего каскада с выбросом лактата, увеличением объема неактивных форм гемоглобина, структурными нарушениями митохондрий, дестабилизацией и конформационными изменениями мембран, инициируемыми высокой концентрацией Н+ и высвобождением Са2+ из мембран, с дестабилизацией как самих мембран, так и их ионоселективных каналов со снижением активности АТФ-аз. В формировании патологических изменений в мозге при постгипоксической энцефалопатии участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию патологической информации за счет активации быстро и длительно действующих систем коммуникации нейронов и реализацию их в клинических синдромах. Клинические синдромы постгипоксической энцефалопатии являются чаще всего результатом дезинтеграции совокупного ионотропного и метаболотропного воздействия, характеризующегося формированием генераторов патологического нейронального возбуждения, которое считается ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга. Достаточно часто у больных с постгипоксической энцефалопатией возникают синдромы трофогенной дизрегуляции.
В патогенезе энцефалопатии при критических состояниях важное значение имеют следующие процессы:
•перекисноге окисление и гидролиз фосфолипидов клеточных мембран - определяется очень высоким содержанием липидов, являющихся основным субстратом свободных радикалов и фосфолипаз, в нервной ткани, которая состоит из липидов на 50%; вункционирующая в нормальных условиях по принципу обратной связи система «перекисное окисление липидов -антиоксиданты» в критическом состоянии и при гипоксии становится нестабильной, формируется синдром «оксидантного стресса», приводящий к накоплению пероксидов и повреждению нейрональных мембран, расстройств микроциркуляции и интегративной деятельности мозга
•микроциркуляторные нарушения и повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран составляют основное звено большинства постгипоксических церебральных расстройств и учавствуют в патогенезе отека-набухания головного мозга у больных с критическими состояниями - в основе развития постгипоксического повреждения гематоэнцефалического барьера лежит также развитие воспалительного процесса микроциркуляторного русла на участках эндотелия, инициированного биологически активными веществами самой сосудистой стенки, прежде всего цитокинами; в результате возникают выраженные клинико-морфологические расстройства по типу цитотоксического или/и вазогенного отека
•морфологические расстройства нервных и глиальных клеток по типу их апоптоза (с формированием клинических синдромов постгипоксической энцефалопатии) – являются конечным этапом постгипоксического поражения головного мозга
•постгипоксическое расстройство интегративной деятельности головного мозга - реализуется в последовательном выключении различных уровней афферентных и эфферентных систем головного мозга, объединяющих основные функциональные церебральные системы, такие, как ассоциативная, лимбическая, двигательная и вегетативная
В основе сохранения структурно-функциональной целостности центральной нервной системы лежит базисная терапия критических состояний, которая должна быть направлена на купирование расстройств или полное протезирование деятельности жизнеобеспечивающих функций организма: дыхания, системной гемодинамики, буферных и детоксицирующих систем, гемостаза, адекватного водно-электролитно-белкового баланса, без которых невозможно поддержание адекватной церебральной перфузии и нейронального гомеостаза.
Успех лечения больного в критическом состоянии возможен лишь при соблюдении трех основных условий:
•высокая квалификация врача
•техническая и лекарственная вооруженность
•наличие исчерпывающей информации о состоянии больного
!!! нельзя вылечить больного, если врач не понимает, что с ним происходит, невозможно помочь больному, если его нечем лечить
Схема синдромной терапии (лечебные мероприятия проводиться не последовательно, а параллельно):
•стабилизация оксигенации крови
•стабилизация церебрального гиперметаболизма или гипометаболизма
•стабилизация и коррекция белкового метаболизма
•стабилизация церебральной перфузии и микроуиркуляции
•профилактика и купирование локального и диффузного отека
•коррекция расстройств гемостаза
•профилактика и коррекция вторичной инфекции
!!! различные виды специфической нейропротекции у больных с критическими состояниями любого генеза не дадут ожидаемого эффекта если данная терапия не будет проводиться весь острейший период заболевания; только с ее помощью представляется возможным в той или иной степени купировать посткритические симптомы, влекущие за собой грубую дезорганизацию регионарного и системного гомеостаза, дисфункцию церебральных структур
Основные стратегические принципы терапии, направленные на коррекцию дисфункции церебральных структур у больных, перенесших любые терминальные состояния:
•контроль и лечение неврогенных дыхательных расстройств
•контроль и лечение внутричерепной гипертензии
•ранняя диагностика и эффективная терапия расстройств интегративной деятельности мозга (коматозных состояний)
•диагностика и лечение основных неосложненных неврологических расстройств
•лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов
!!! поддержание нейронального гомеостаза становится возможным только в условиях сохранения церебральной перфузии при адекватном системном кислородном, электролитном, ферментативном и белковом гомеостазе, снижении уровня посткритического эндотоксикоза и стабилизации сосудистого тонуса
Основным условием проведения нейропротективной терапии является сохранение адекватной системной и церебральной перфузии, что становится возможным при:
•проведении сбалансированной программируемой инфузионной коррекции в объеме не менее 30 мл/кг/сут
•нормоволемической гемодилюции до показателей гематокрита 36%
•поддержание реологической стабильности крови
Препараты, наиболее широко употребляемые в настоящее время в неврологической, нейрореанимационной и реанимационной практике для поддержания адекватной церебральной и системной перфузии:
•прямые антикоагулянты – гепарин, клексан, фраксипарин
•непрямые антикоагулянты – варфарин
•тромбоцитарные антиагреганты – аспирин, кардиомагнил, дипиридамол, тиклопидин
•эритроцитарные антиагреганты – трентал, винпоцетин
•вазоактивные ангиопротекторы – инстенон
Основные направления терапии для поддержания кислородного и ферментативного гомеостаза:
•воздействие на эндотелий – активация доставки кислорода и энергосубстратов за счет влияния на микроциркуляцию, гемореологию, антиагрегантную активность эндотелия - трентал, эуфиллин, инстенон
•воздействие на ткань мозга – стабилизация окислительных процессов, активация синтеза АТФ, введение нейромедиаторов – актовегин, глиатилин
•нормализация внутриклеточного кальция, гомеостаза арахидоновой кислоты. ингибирование перикосного окисления липидов, активация антиоксидантной защиты – нимотоп, сернокислая магнезия, мексидол, аскорбиновая кислота, цитофлавин, реамберин, токоферол
Комплексная патогенетическая терапия постгипоксических церебральных расстройств у больных с критическими состояниями должна быть направлена на сохранение структурно-функциональной деятельности нейрональных образований, для чего необходимо использование современных нейропротекторов различных групп.
Механизмы действия нейропротекторов:
•средства, ингибирующие рецепторы возбуждающих аминокисло и препятствующие глутаматному каскаду
•антагонисты кальция, блокирующие ионоселективные кальциевые каналы. стабилизирующие церебральный кровоток и препятствующие прогрессированию ишемии
•средства, потенцирующие ГАМК-ергическую нейротрансмиссию и стабилизирующие интегративную деятельность мозга
•антиоксиданты, препятствующие прогрессированию оексидантного стресса и активирующие собственную антиоксидантную систему
•антигипоксанты, повышающие резистентность структур головного мозга к воздействию гипоксии и ишемии
•естественные нейротрофины
•центральные холиномиметики, активизирующие синаптическую передачу