Статьи Фармакология
|
|
|
|
Дигоксин (мониторинг лекарственной терапии)
Дигоксин широко применяется для лечения болезней сердца, он представляет собой смесь веществ, выделенных из листьев наперстянки (Digitalis lanata). Дигоксин угнетает фермент АТФазу, который необходим для работы натрий-калиевого насоса, находящегося в мембранах всех клеток и поддерживающего разницу концентрации ионов натрия и калия в клетках и во неклеточной среде. Эффектом снижения активности натрий-калиевого насоса (и, таким образом, назначения дигоксина) является повышение концентрации ионов натрия и кальция, а также снижение концентрации ионов калия внутри клеток. Именно повышение концентрации кальция в мышечных клетках сердца вызывает, как полагают, положительный инотропный эффект дигоксина (увеличение силы мышечных сокращений. Это свойство дигоксина используют для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Помимо своего положительного инотропного влияния на сердце дигоксин опосредованно действует на пейсмекерные клетки (водители ритма) синоатриального и атриовентрикулярного узлов сердца, которые генерируют электрические сигналы, необходимые для обеспечения нормального сердечного ритма. По этой причине дигоксин также применяют для лечения некоторых аритмий, включая наиболее частую из них – мерцание предсердий.
Симптомы отравления дигоксином включают тошноту, рвоту, диарею и потерю аппетита. Часто встречается аритмия, которая может проявляться или замедлением (брадикардия) или учащением (тахикардия) сердечных сокращений. При тяжелых отравлениях аритмия может угрожать жизни. Могут встречаться нарушения зрения, включая расплывчатость изображения и потерю способности различать некоторые цвета. Мозговые эффекты включают спутанность сознания и беспокойство; иногда отравление дигоксином может вызвать острый психоз. Основное действие дигоксина на натрий-калиевый насос состоит в том, что отравление дигоксином сопровождается повышением уровня сывороточного калия.
Основная часть дигоксина в норме выводится почками в неизмененном виде. пациенты со сниженной функцией почек (пожилые люди и страдающие почечными заболеваниями) не могут выводить дигоксин также эффективно, как лица с нормальной функцией почек, и потому подвергаются большему риску отравления дигоксином. Аномально низкая концентрация сывороточного калия (гипокалиемия) часто является результатом лечения диуретиками, которые усиливают токсичность дигоксина. Низкий уровень сывороточного магния и высокий уровень сывороточного кальция вызывают сходный эффект. Некоторые лекарства повышают концентрацию сывороточного дигоксина до токсического уровня, наиболее значительно – антиаритмические средства, в том числе хинидин.
Обычно мониторинг сывороточного дигоксина не является необходимым для всех пациентов, принимающих препарат. Однако как и литий (см. статью «Литий (мониторинг лекарственной терапии)» в разделе «фармакология и фармакотерапия» медицинского портала DoctorSPB.ru), дигосин имеет низкий терапевтический индекс (узкое «терапевтическое окно»). Сывороточный уровень дигоксина, необходимый для терапевтического эффекта, близок к тому, который вызывает симптомы отравления, поэтому отравления дигоксином встречаются относитльно часто, особенно среди пожилых людей. К сожалению, многие из симптомов легкого или умеренного отравления неспецифичны и могут быть вызваны также основным заболеванием, для лечения которого и был назначен дигоксин. Единственным способом установления или исключения диагноза отравления дигосином является определение его концентрации в сыворотке крови. Необходимость определения уровня дигоксина может быть вызвана недостаточным клиническим ответом на стандартную дозу дигоксина. Если результат ниже терапевтического уровня, назначение более высокой дозы может считаться безопасным. Наконец, анализ может проводиться для проверки того, выполняет ли пациент назначение врача.
Подготовка пациента: специальной подготовки не требуется.
Требования к образцу крови: необходимо 5 (пять) мл венозной крови, собранной в простую стеклянную пробирку без добавок.
Время взятия крови: концентрация любых лекарств в крови варьируется в зависимости от времени последнего приема препарата, поэтому время взятия крови очень важно для точной интерпретации результатов мониторинга:
•кровь для определения содержания лития следует брать через 12 часов после последнего прима препарата
интерпретация результатов
сывороточный дигоксин
Терапевтический уровень = 1,0 – 2,6 нмоль/л.
Симптомы отравления обычно проявляются при концентрации дигоксина выше 3,0 нмоль/л. Однако, некоторые пациенты (например, с гипогликемией, гипомагниемией, гиперкалиемией и заболеваниями щитовидной железы) особенно чувствительны к действию дигоксина. У них симптомы отравления могут возникать при уровнях дигоксина ниже 3,0 нмоль/л и даже при терапевтических уровнях. Если можно исключить причины, вызывающие повышенную чувствительность, тогда при выявлении терапевтических уровней сывороточного дигоксина маловероятно, что подозрительные симптомы вызваны отравлением. В этих случаях можно думать о других причинах, и нет необходимости в снижении дозы. И наоборот, если у пациента определенная доза дигоксина не оказыват ожидаемого клинического эффекта, уровень дигоксина в сыворотке крови ниже 0,8 нмоль/л (значительно ниже терапевтического уровня) указывает на то, что назначенная доза недостаточна и ее можно повысить.