Статьи Фармакология
|
|
|
|
Фармакотерапия при беременности
… практически любой фармакологический препарат может оказать вредное влияние на плод, и поэтому фармакотерапия беременной должна быть строго и чётко обоснованной.В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств:
I критический период - 2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона; велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидыше;
II критический период - 3–8-я недели беременности – период органогенеза; токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода;
III критический период - 18–22-я недели; наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов.
Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре:
1. гипоальбуминемия, наблюдаемая у беременных, приводит к повышению свободной активной фракции препаратов в крови; однако пиковые концентрации большинства лекарственных средств снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение лекарственных средств;
2. почечный кровоток во время беременности увеличивается почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70 %, поэтому период полувыведения препаратов, выделяющихся преимущественно с мочой, при беременности уменьшается; наблюдается тенденция к увеличению рН (> 7,0), что приводит к нарушению степени ионизации лекарственноых средств и их реабсорбции в почечных канальцах;
3. метаболизм лекарственных препаратов изменяется в зависимости от сроков беременности и изменений уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени; так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов; напротив, в поздних ее стадиях возможна активация системы микросомального окисления в печени вследствие повышения уровня 6-b-гидроксикортизола; особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных; таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным;
4. ослабление перистальтики желудка и уменьшение объема желудочной секреции приводят к замедлению всасывания лекарственных средств при приеме внутрь и уменьшению их пиковых концентраций в крови; давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения; увеличение при беременности жировой прослойки является причиной нарушенной абсорбции лекарственных средств при подкожном введении;
5. во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса; под влиянием прогестерона расширяются артериолы; кроме того, снижению сосудистого сопротивления способствует появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного; происходит увеличение объема циркулирующей крови, обусловленное возрастанием объемов плазмы и эритроцитарной массы; повышается частота сердечных сокращений, увеличивается сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение; все это оказывает существенное влияние на распределение лекарственных средств; коме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30–50 %) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы препарата для достижения терапевтических концентраций в крови.
На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности:
• категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);
• категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол);
• категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);
• категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак);
• категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин, андрогены, диэтилстильбэстерол, эрготамин, эстрогены, йод 131, метилтестостерон, прогестины, хинин, талидомид, триметадон).