Статьи Фармакология
|
|
|
|
Выделение лекарственных средств с молоком матери
… состояние здоровья матери и ребенка является индикатором состояния и благополучия общества в целом.При кормлении грудью и врач, и мать должны помнить о том, что многие лекарственные средства, принимаемые женщиной, могут выделяться с молоком. Одни из них выделяются в ничтожно малых количествах и не оказывают негативного влияния на организм новорожденного, другие могут выделяться в количествах, способных оказать выраженное и даже опасное нежелательное действие на ребенка.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ НАЗНАЧАТЬ КОРМЯЩИМ ЖЕНЩИНАМ:
• транквилизаторы (диазепам, клозапин и др.) – эпизодическое применение – действие или результат действия препаратов на детей: вызывают угнетение центральной нервной системы (сонливость, вялость, отказ от груди, снижение массы тела);
• снотворные средства (зопиклон, мепробамат, хлоралгидрат) - действие или результат действия препаратов на детей: вызывают сонливость, вялость, подавление сосательного рефлекса;
• фенобарбитал, фенитоин - действие или результат действия препаратов на детей: сонливость, отказ от грудного вскармливания, возможна метгемоглобинемия, петехии на коже;
• препараты лития - действие или результат действия препаратов на детей: артериальная гипотензия, гипотермия, цианоз (препараты лития, попадая с молоком матери, хорошо всасываются, проникают через гематоэнцефалический барьер);
• резерпин - действие или результат действия препаратов на детей: набухание слизистой оболочки носа, нарушение носового дыхания, сонливость, вялость;
• бромсодержащие препараты - действие или результат действия препаратов на детей: возможны сыпи, сонливость или беспокойство;
• блокаторы гистаминовых рецепторов* (дипразин, димедрол, супрастин и др.) – действие или результат действия препаратов на детей:в значительном количестве могут проникать в молоко; вызывают седативное действие (сонливость, отказ от груди у ребенка);
• глюкокортикоиды – действие или результат действия препаратов на детей: гипоплазия надпочечников, нарушение обмена веществ, повышение риска билирубиновой энцефалопатии; многие авторы рекомендуют прекращение кормление грудью при приеме глюкокортикоидов;
• сахароснижающие сульфаниламиды (бутамид, хлопропамид и др.) – действие или результат действия препаратов на детей: гипогликемия, олигоурия;
• фибраты: клофибрат, безафибрат, фенофибрат – действие или результат действия препаратов на детей: возможны тошнота, рвота, крапивница;
• β-адреноблокаторы (ацебутамол, атенолол, надолол и соталол выделяются с молоком в большом количестве, чем другие β-адреноблокаторы) – действие или результат действия препаратов на детей: брадикардия, снижение сердечного выброса и артериального давления. сонливость;
• контрацептивы гормональные и комбинированные – действие или результат действия препаратов на детей: у мальчиков возможна гинекомастия; эстрогены уменьшают лактацию, ухудшают качество молока, гестагены можно рекомендовать через 3 недели после родов и позже;
• антагонисты кальция (верапамил, анипамил, нисолдипин, дилтиазем, никардипин) – действие или результат действия препаратов на детей: вызывают головную боль, брадикардию, запор;
• диуретики тиазидовые (дихлотиазид, оксодолин) – действие или результат действия препаратов на детей: описаны тромбоцитопении;
• дизопирамид – действие или результат действия препаратов на детей: вследствие антихолинергического действия нарушает стул, мочеиспускание. глотание; во время кормления необходимо наблюдать за состоянием младенца;
• антикоагулянты непрямого действия – действие или результат действия препаратов на детей: возможны геморрагии, особенно при дефиците витамина К;
• индометацин – действие или результат действия препаратов на детей: при назначении доз, близких к 200 мг/сутки, у грудного ребенка возможны судороги;
• салицилаты – действие или результат действия препаратов на детей:геморрагии, нарушения дыхания, ацидоз, риск развития синдрома Рея;
• препараты золота – действие или результат действия препаратов на детей: выделяются с грудным молоком, возможны кожно-аллергические реакции, тошнота, диарея, стоматит, отказ от грудного вскармливания. токсическое действие на печень, кровь;
• аминогликозиды – действие или результат действия препаратов на детей: проникают в грудное молоко, вызывают дисбактеиоз, возможен ототоксический эффект; у доношенных без дисбактериоза практически не всасывается, при воспалении желудочно-кишечного тракта – всасывается;
• сульфаниламидные препараты – действие или результат действия препаратов на детей: повышается риск развития билирубиновой энцефалопатии, возможна метгемоглобинемия, у новорожденных со сниженной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможна гемолитическая анемия, появление кожных сыпей; менее опасно назначение невысоких доз сульфаниламидов продленного действия, чем высоких доз короткодействующих препаратов;
• метронидазол, триметоприм в небольших дозах – действие или результат действия препаратов на детей: угнетение аппетита, рвота, анемии, дисбактериоз и др.;
• ацикловир – действие или результат действия препаратов на детей: в значительном количестве проникает в молоко матери, вызывает тошноту, рвоту. понос, аллергические реакции;
• невиграмон – действие или результат действия препаратов на детей: гепатотоксичен;
• теофиллин – действие или результат действия препаратов на детей: беспокойство, бессонница, раздражительность, тахикардия, тремор; опасность возрастает при употреблении кормящей кофе, шоколада, кокао, крепкого чая;
• теобромин – действие или результат действия препаратов на детей: тахикардия, усиление диуреза;
• слабительные средства – действие или результат действия препаратов на детей: возможно развитие кишечных колик и поноса;
• магния сульфат – действие или результат действия препаратов на детей: диарея, мышечная слабость, вялость, угнетение дыхательного центра;
• этанол – действие или результат действия препаратов на детей: угнетение центральной нервной системы, дыхательного и сердечнососудистого центра, гипогликемия.
*Обычные дозы тавегила, диазолина не опасны.
Лактация регулируется гормонами гипоталамуса, гипофиза. яичников и в меньшей степени другими железами внутренней секреции. После родов в организме возрастает уровень пролактина, что стимулирует выработку и выделение молока.
СЕКРЕЦИЯ ПРОЛАКТИНА МОЖЕТ ИЗМЕНЯТЬСЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:
• тормозят секрецию пролактина - леводопа, алкалоиды спорыньи (бромкриптин, эргокриптин и др.), пиридоксин, комбинированные противозачаточные средства (содержащие эстрогены), эфедрин, фуросемид, алкоголь;
• увеличивают продукцию прлолактина – нейролептики группы фенотазина и бутирофенона, допегит, амфетамины, окситоцин, глутаминовая кислота, резерпин, имипрамин, циметидин, теофиллины, мепробамат, эстрогены;
Выделение лекарственного средства с молоком матери зависит от его дозы, структуры, длительности применения и скорости диссоциации препарата (рКа), растворимости в жирах, степени связывания с белками, содержания белка и жира в грудном молоке, его рН (Петров В.И., Квартовкин К.К., 1992).
Лекарственные средства выводятся с молоком матери в составе жировых шариков, связанных с жирами и в меньшей степени с белками, так как белки молока – казеин и лактальбумин – мало связывают лекарственные вещества.
О ВОЗМОЖНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НА РЕБЕНКА МОЖНО СУДИТЬ:
• по величине показателя отношения концентрации препарата в молоке к содержанию в плазме крови матери; при коэффициенте больше единицы опасность нежелательного действия на ребенка вполне реальна, особенно тогда, когда даже небольшие количества могут оказывать токсическое действие (и в первую очередь на органы, находящиеся в состоянии интенсивного развития – печень, кроветворная и иммунная системы и др.);
• по степени всасывания лекарственного средства в желудочно-кишечном тракте, поступающего с молоком матери (если препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта, то даже значительные концентрации лекарств в молоке не приведут к резорбтивному действию, но могут оказывать местное действие: вызвать дисбактериоз, раздражать слизистую оболочку и вызывать ее поражение, нарушать моторику кишечника);
• по способности кумулироваться в организме ребенка даже при поступлении в малых количествах.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ:
• противоопухолевые средства (колхицин, идарубицин, иринотекан, кладрибин, тонотекан, флударабин и др.) – механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникают в грудное молоко, даже в незначительных количествах могут оказывать органотоксическое действие – угнетение кроветворения, иммунитета, повышение риска возникновения инфекции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта;
• препараты золота (ауранофин, ауротиомалат) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: выделяются с грудным молоком, токсическое действие на печень, кровь, возможны кожно-аллергические реакции, тошнота, диарея, стоматит, отказ от грудного вскармливания;
• йод радиоактивный - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает с молоком матери; грудное вскармливание при применении с лечебной целью противопоказано, после диагностического использования не следует кормить грудью в течение не менее 24 часов;
• антагонисты гормонов (аминоглютетемид и др.) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в молоко матери; тошнота, рвота, диарея, угнетение функции щитовидной железы, миелодепрессия. надпочечниковая недостаточность;
• амантадин (мидантан) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в молоко матери; рвота, задержка мочи, кожные сыпи;
• препараты спорыньи (применяющиеся с целью остановки послеродовых кровотечений и ускорения инволюции матки) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникают в молоко матери, при повторных приемах угнетают лактацию; у 90% детей может развиться эрготизм, проявляющийся рвотой, поносом, слабостью пульса, периодическим сужением периферических сосудов и бледностью кожных покровов; иногда возникают судороги;
• препараты лития - механизм действия и результат действия препаратов на детей: концентрация в крови плода соизмерима с концентрацией в крови и молоке матери; вызывает гипотонию мышц, гипотермию, нарушение работы сердца, почек, цианоз;
• противотуберкулезные препараты (изониазид, тубазид, этамбутол и др.) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: анти-ДНК-активность; повреждение печени ацетил-изониазидом, нарушение использования пиридоксина и образования ГАМК; токсическое действие на печень, кровь, нарушение питания ребенка, существует риск развития судорог и нейропатии;
• левомицетин - механизм действия и результат действия препаратов на детей: содержание в молоке матери в 1,5-2 раза меньше, чем в крови, недостаточно для возникновения синдрома «серого коллапса»; подавление кроветворения (анемия), возникновение судорог у новорожденных, гипотрофия ребенка, индивидуальная непереносимость у грудных детей, возникают срыгивания, рвота, желтуха, гипотермия, бледность кожи, судороги, затруднение дыхания, дисбактериоз. гипотрофия;
• тетрациклины - механизм действия и результат действия препаратов на детей: хорошо проникают в грудное молоко, создавая концентрации, близкие к таковым в крови матери (50-260 мкг в 100 мл); дисбактериоз, нарушение развития зубов, костной ткани;
• метронидазол, ко-троимоксазол (в больших дозах), тинидазол, флуканазол - механизм действия и результат действия препаратов на детей: концентрация в молоке увеличивается в зависимости от дозы; рвота, анорексия, диарея угнетение функции костного мозга возможны ядерная желтуха и гемолиз эритроцитов при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• антитиреоидные препараты (мерказолил, метилтиоурацил, карбимазол и др.) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: создают в молоке матери концентрацию в 3-12 раз выше, чем в плазме крови матери; угнетение функции щитовидной железы, лейкопения, агранулоцитоз, отставание в развитии ребенка (особенно центральной нервной системы), возможен гипотиреоз;
• андрогены - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникают в молоко матери; маскулинизация у девочек, в последующем ускорение полового созревания у мальчиков, угнетение лактации;
• антиандрогены: ципротерона ацетет (андрокур) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в молоко матери; антиандрогенное действие у ребенка, возможно поражение печени;
• этосуксимид - механизм действия и результат действия препаратов на детей: создает значительные концентрации в грудном молоке; повышенная возбудимость, нарушение сна и сосательного рефлекса;
• никотин - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в грудное молоко; возмоны различные отрицательные эффекты;
• циклоспорин - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в грудное молоко; гепато- и нефротоксическое действие, тошнота, рвота, отказ от кормления., тромбоцитопения;
• бензодиазепины*: сибазон (диазепам, седуксен), феназепам, лоразепам и др. (продолжительное применение) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: медленно метаболизируются в организме новорожденных, кумулируются; неврологические расстройства (сонливость, нарушение процесса сосания, снижение аппетита, задержка прибавок в массе тела и росте, эпизоды апноэ, гипотензии);
• резерпин - механизм действия и результат действия препаратов на детей: угнетение центральной нервной системы, симпатолитическое (антиадренергическое) действие; набухание слизистой оболочки носа, сонливость, нарушение дыхания, отказ от грудного вскармливания;
• наркотические анальгетики (морфин, промедол) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникают в молоко матери; угнетение дыхания, особенно у новорожденных; после введения промедола необходимо прервать кормление грудью на 12 часов, после морфина – на 24 часа, сонливость;
• амфетамины, кофеин - механизм действия и результат действия препаратов на детей: создаются значительные концентрации в крови4 тахикардия, возбуждение, нарушение сна, тошнота, отказ от груди;
• амиодарон (кордарон) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникает в молоко матери в больших количествах, накапливается в организме новорожденного; тошнота, брадикардия, гипотензия, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патологические изменения в легки;
• налидиксовая кислота - механизм действия и результат действия препаратов на детей: у детей со сниженной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; возможен высокий риск гемолитической анемии;
• препараты йода - механизм действия и результат действия препаратов на детей: при повторном поступлении в организм ребенка кумулируются в тканях, так как медленно выводятся; явления йодизма;
• м-холинолитики (атропинсодержащие препараты) - механизм действия и результат действия препаратов на детей: проникают в молоко в малых количествах, однако из-за высокой чувствительности грудных детей к анихолинергическим препаратам возможно развитие интоксикации; угнетение дыханя, сонливость, задерживают развитие ребенка; тормозят образование молока у кормящей матери.
*Рекомендуется избегать длительного применения бензодиазепинов в последние сроки беременности, но в тоже время никогда не следует прекращать лечение внезапно, необходимо избегать самолечения этими препаратами.
На содержание лекарственного средства в крови матери влияет перерыв между его приемом и кормлением ребенка грудью, поэтому кормить ребенка лучше перед очередным приемом препарата.
Реакция грудного молока имеет более низкий рН (7,0), чем плазма крови (7,4). Вследствие этого препараты, являющиеся слабыми основаниями, в большей степени концентрируются в молоке (например, эритромицин) и хуже диффундируют обратно в кровь. Таким образом, концентрация препарата в молоке может быть выше таковой в плазме крови. Лекарственные средства, не являющиеся электролитами, особенно с небольшой молекулярной массой, легко проникают в молоко независимо от рН среды.
Некоторые лекарственные средства выводятся с молоком матери сравнительно в небольших количествах и, не оказывая токсического действия, могут сенсибилизировать ребенка и быть причиной аллергических реакций, даже анафилактического шока, при первом ведении препарата самому ребенку (например, антибиотики пенициллинового ряда).
Лекарство может поступать к ребенку и при использовании его для омывания сосков молочной железы. Наиболее опасны в этом отношении растворы борной кислоты и ацетат свинца (свинцовая примочка). Борная кислота при повторном поступлении в организм ребенка может кумулироваться в тканях, так как медленно выводится, и обуславливать поражение почек, снижение артериального давления, метаболический ацидоз, возможен и летальный исход.
Слабые кислоты, наоборот, меньше концентрируются в молоке. на концентрацию лекарственного средства в молоке влияет его липофильность и способность связываться с белками плазмы крови. Хорошо растворимые в липидах препараты лучше проникают в молоко, и наоборот, лекарства, больше связывающиеся с белками крови и с молекулярной массой более 200 Д, меньше выделяются с молоком.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В настоящее время наши знания о влиянии лекарственных средствах на лактацию, выведение их с молоком матери и действие на организм новорожденного и ребенка далеко не полны, а поэтому:
• в период лактации женщина, по возможности, должна избегать применения лекарственных веществ;
• в случае необходимости кормящая мать должна принимать препарат только по назначению врача; следует заменить препарат, проникающий в молоко матери и вредный для ребенка, схожим по действию, но не проникающим в молоко или безвредным для ребенка;
• при применении лекарственного средства женщина должна отказаться от кормления грудью, если препарат вреден для ребенка; при этом следует помнить, что вскармливание грудью имеет значение не только для питания, но и для формирования иммунологического статуса и психоэмоционального состояния ребенка;
• кормление ребенка перед применением лекарственного средства кормящей матери уменьшает вероятность попадания препарата с молоком матери;
• ухудшение состояния здоровья кормящей и нелеченой матери в ряде случаев может оказать более неблагоприятное влияние на ребенка, чем лекарственное средство, поступающее с молоком матери в период ее фармакотерапии.