Статьи Фармакология
|
|
|
|
Псевдоаллергические реакции на лекарственные средства
… «псевдоаллергия». Появление данного термина связано с выделением А. Д. Адо в 1969 г. в дополнение к рассмотренным истинным аллергическим реакциям ложных аллергических реакций. По внешним проявлениям псевдоаллергические реакции напоминают истинные, но развитие клинической картины при них происходит без предшествующей сенсибилизации к патогенному фактору.… в основе возникновения псевдоаллергического состояния лежит определяющая клинику неспецифическая либерация медиаторов из клеток-мишеней аллергии, индуцированная прямым контактом определенных веществ с клеточными мембранами (Л.В.Лусс, 1999).
Псевдоаллергические реакции в литературе еще называют «неспецифическими аллергическими реакциями», «неиммунологическими аллергическими реакциями», «ложной аллергией».
В отличие от истинных аллергических реакций псевдоаллергические развиваются только в две стадии: патохимическую (биохимическую) и патофизиологическую. Первая стадия обусловлена неспецифическим освобождением медиаторов, прежде всего гистамина. В отличие от аллергических реакций псевдоаллергические реакции не имеют иммунологического механизма развития, а связаны с прямым действием лекарственных средств, рентгеноконтрастных веществ, плазмы крови, крово- и плазмозаменителей, местных анестетиков, ненаркотических анальгетиков на тучные клетки и освобождением гистамина и других медиаторов в кровь независимо от IgE, IgG и их рецепторов (путем энергетического обеспечения и ионов Са2+). Активация клетки происходит при фиксации липофильного участка молекулы либератора в мембране и взаимодействия либератора и клеточной мембраны, противоположно заряженных и отдаленных друг от друга. Цитостатическое (неселективное) высвобождение гистамина происходит вследствие повреждения клетки и сопровождается потерей внутриклеточного К+, лактатдегидрогеназы и снижением, а затем отсутствием мембранного потенциала.
Один из важных механизмов развития псевдоаллергических реакций - активация системы комплемента, которая представляет собой систему сывороточных факторов, участвующих в реализации не только иммунных реакций, но и в ряде физиологических и патологических процессов. Неспецифическая активация комплемента, например, йодсодержащими веществами, может приводить к образованию промежуточных продуктов: С3а, С2а, С2b и др., которые вызывают высвобождение медиаторов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и тромбоцитов (Лусс Л.В., 1994). Причиной развития псевдоаллергических реакций на введение производных пиразолона является нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, связанное с угнетением активности циклооксигеназы и преимущественным образованием лейкотриенов. Лейкотриены C4, D4, E4 вызывают спазм гладкой мускулатуры, в том числе и бронхов, гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудистой стенки.
Л.В. Лусс (1994) при клинико-иммунологическом и аллергологическом обследовании 775 больных с лекарственной аллергией выделил следующие факторы, способствующие развитию псевдоаллергических реакций на лекарственные средства: (1) полипрагмазия, особенно введение несовместимых препаратов, (2) наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, обменные нарушения, (3) неадекватная терапия, (4) изменение рН среды и температуры растворов, вводимых парентерально.
Врач, особенно общей практики, часто не имеет четких критериев дифференциальной диагностики аллергических и псевдоаллергических реакций. Современные методы диагностики (радио-, иммуноферментные и иммуносорбентные) дороги и технически сложны даже для аллергологических отделений. Поэтому врачам при проведении дифференциации аллергических и псевдоаллергических реакций приходится ориентироваться на простые и доступные критерии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ И ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА
Аллергические реакции:
• возраст – чаще до 30 лет;
• пол – любой;
• число препаратов – 1-2 (сходные по химической структуре);
• зависимость от дозы – нет;
• зависимость от способа введения – нет;
• реакция на первое введение – нет;
• реакция на повторное введение - всегда;
• реакция на плацебо – нет;
• сопутствующие заболевания – атопические;
• эозинофилия – есть;
• артериальное давление – снижение;
• прямой базофильный тест Shelley с лекарствами – положительный при IgE-опосредованных реакциях;
• специфические антитела – есть;
• возможность пассивного переноса гиперчувствительности – есть.
Псеводоаллергические реакции:
• возраст – чаще после 30 лет;
• пол – чаще женщины;
• число препаратов – много, разные химические группы;
• зависимость от дозы – есть (чем выше доза препарата, тем больше высвобождается из депо медиаторов и выше их концентрация в крови и тканях, тем тяжелее клиника псевдоаллергических реакций);
• зависимость от способа введения – есть;
• реакция на первое введение – есть;
• реакция на повторное введение - не всегда;
• реакция на плацебо – есть;
• сопутствующие заболевания – заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, нейроэндокринной системы;
• эозинофилия – нет;
• артериальное давление – не изменяется или повышается;
• прямой базофильный тест Shelley с лекарствами – отрицательный;
• специфические антитела – нет;
• возможность пассивного переноса гиперчувствительности – нет.
К лекарственным средствам, способным провоцировать псевдоаллергические реакции (либераторам гистамина), относятся опиаты (опий, морфий, кодеин и др.), тубокурарин, полимиксин В, триметофан, десфера, ганглиоблокаторы. Они часто встречаются у пациентов с лекарственной и пищевой непереносимостью.
В патогенезе псевдоаллргических реакций первостепенное значение придается состоянию желудочно-кишечного тракта, в частности дисбактериозу. Одной из главных причин дисбаланса кишечной флоры стало применение отдельных и повторных курсов антибиотикотерапии, лечение сульфаниламидными препаратами, цитостатиками, глюкокортикоидами, лучевой терапией.
И.И. Михайлова и соавт. (1994) обследовав 115 пациентов аллергологического отделения возрасте 16 – 60 лет, выявили у 83% пациентов с аллергическими заболеваниями и у 90% пациентов с псевдоаллергией значительное снижение общнго количества кишечной палочки до 3 х 10*4 (при норме 3 х 10*8). Кроме того, отмечено значительное увеличесние роста гемолизирующей кишечной палочки до 63% по отношению к общему ее количеству, бактерий рода Клебсиелла до 35% (при полном отсутствии их в норме). !!! Такие изменения в составе кишечной микрофлоры и сдвиг в сторону роста бактерий с декарбоксилирующей активностью ведут к повышенному образованию биогенных аминов в организме в процессе расщепления соответствующих аминокислот: гитсамина из гистидина, тирамина из тирозина и фенилаланина и фенилэтиламина.
Таким образом, отмечается корреляция меду аллергической и псевдоаллергической реакциями, с одной стороны и нарушением микроэкологии кишечника – с другой. Очевидно, дисбактериоз кишечника носит вторичный характер у пациентов с аллергическими заболеваниями, являясь следствием измененного иммунного ответа организма, протекает чаще бессимптомно и утяжеляет течение основного заболевания. Но нарушения кишечной микрофлоры, по-видимому, - первичный фактор, способствующий развитию псевдоаллергической реакции.