Статьи Фармакология
|
|
|
|
Лекарственные ангииты
… проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов … в специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч.Кортизоновый артериит стречается при длительном лечении кортизонм ревматоидного артрита и чаще у женщин в возрасте, приближающемся к коимактерическому периоду. лекарственная болезнь проявляется на фоне клинической картины ревматоидного артрита развитием флебита, лихорадочных реакций, реже – перикардита, плеврита. поражения почек и даже гангрены конечностей. C. Aber (1965) наблюдал некротически-гранулематозые ангииты (воспаление мелких артерий и вен) с частотой 0,02% у больных, принимавших кортикостероиды, и пришел к выводу, что такие лекарственные васкулиты скорее относятся к ангиитам, а не к артериитам.
В последние годы указанная болезнь стала встречаться чаще у лиц молодого возраста. кортизоновые ангииты трудно поддаются лечению, но если болезнь проявляется сравеительно остро, то есть уверенность наступления самоизлечения при условии отмены лекарственного средства. Но обрывать немедленно лечение кортизоном (как и другими кортикостероидами) нельзя из-за появления «синдрома отмены», поэтому при появлении признаков васкулита следует незамедлительно принять меры к снижению дозы кортизона с целью его последующей отмены или замены на другие лекарственные средства.
Эта форма лекарственной болезни как ранее. так и в настоящее время некоторыми авиаторами связывается с болезнью лекарственного происхождения с участием в патогенезе аллергически-гипертонического звена. В 1937 году Hagerman впервые сообщил об узелковом периартериите у больного, перенесшего сывороточную болезнью, затем появились данные о появлении случаев данной болезни после длительной сулфаниламидотерапии. В настоящее время список лекарственных средств, вызывающих периартериит, увеличивается. К ним относятся тиоурацил, толбутамид, органический мышьяк, пенициллин, фенилбутазон, хлорпромазин, фталазиновые препараты, ПАСК, β-адреноблокаторы и др. Но чаще всего причинойклинических проявлений, близких к узелклвлму периартерииту, считают прием сульфаниламидов и фенилтиоурацила. в последнее время исследователи обращают внимание и на синтетический пенициллин – бинотал, а также на другие антибиотики широкого спектра действия, например, цефалоспорины (при длительном лечении ими больных).
Клинические симптомы лекарственного узелкового периартериита идентичны классическим, но течение болезни более длительное и трудно поддается терапии. Рекомендуется энергичное лечение глюкокортикоидами уже при ранних проявлениях лекарственной болезни, но ожидать быстрого эффекта в этом случае не приходится.
Синдром СКВ описан при лечении β-адреноблокаторами: ацетабуталолом, лабеталолом и некоторыми другими. Из источников литературы известно, что эту болезнь вызывают проактолол, приндолол (пиндолол), пропранолол, метопролол. Синдром СКВ отмечался при приеме новокаинамида, хинидина. Время его появления варьирует от 1 месяца до 7 лет от начала применения указанных лекарственных средств.
Это давно известное заболевание, проявляющееся клиникой облитерации артерий конечностей, этитопатогенетически можно связать с воздействием некоторых лекарственных средств. Однако, следует быть сдержанными в выводах о единственной роли лекарственных средств в возникновении облитерирующего эндартериита. Так извстно, что болезнь Бюргера может развиваться вследствие действия не только одного какого-то лекарственного препарата, например сульфаниламида, но и от комбинации лекарственной терапии: сульфаниламид + пенициллин, или сульфаниламид + пенициллин + стрептомицин.
Продуктивные эндангииты известны и при длительном лечении норадреналином. при этом большая степень поражения выявляется в сосудах конечностей и почек, а также сосудах других органов. Так, выраженные изменения сосудов сердца обнаруживали чаще после длительного лечения бактериального эндокардита. Излечение такой лекарственной болезни консервативными средствами сомнительно. Приходиться иногда прибегать к хирургическому лечению, особенно при поражении почек. В отдельных случаях с успехом применяют паравертебральную блокаду.
Некоторые авторы выделяют гиперсенситивные ангииты в отдельную форму лекарственных ангиитов из числа тех, которые клинически, паталогоанатомически и морфологически составляют картину лекарственного узелкового периартериита. Причинными факторами могут являться тот же пенициллин, тиоурацил, сульфаниламиды и др. При этом гистологические изменения в стенках сосудов чаще бывают незначительными и выражаются в слабой инфильтрации лимфоцитами адвентиция. Клиническая картина таких ангиитов проявляется общим упадком сил при утреннем вставании, быстрой утомляемостью в течение дня и приходящими лихорадочными состояниями. Все это может напоминать синдром токсической астении. В отличие от прогрессирующего течения лекарственного узелкового периартериита это заболевание имеет благоприятный исход при своевременной диагностике, отмене лекарственного средства, ответственных за возникновение этой патологии. Поступают сведения о возможности развития описанного выше лекарственного поражения в сосудах при длительном применении гепарина.
Дальнейшее изучение лекарственных ангиитов может дать возможность обособить эту группу лекарственных поражений, и считать лекарственные гиперсенситивные ангииты одним из этапов в развитии лекарственной болезни в форме лекарственного узелкового периартериита.
Из обратимых лекарственных церебральных поражений артерий также следует обратить внимание на лекарственные поражения и осложнения вследствие лечения производными спорыньи. Общеизвестны классические симптомы эрготизма проявляющиеся в нарушениях функций церебральных сосудов виде головной боли, судорог. Доказано, что кроме побочных действий, эти лекарственные средства могут приводить к развитию тромбозов периферичеких и висцеральных сосудов, относящихся также к симптоматической церебральной артериопатии. К таким лекарственныим средствам относят мигвелл, тартрат эрготамина, циклизин, дигидроэрготамин, метилэргоиметрин. В случаях развития сегментарного сужения передних церебральных артерий, стеноза средних базилярных артерий, тромбоза сонных артерий при соответствующей клинической картине церебральная артериопатия из лекарственного поражения терминологически трансформируется в лекарственную болезнь. В тяжелых случаях ее проявления могут возникнуть коматозные состояния, гемипарез, ишемические папиллиты, потеря зрения и выраженное головокружение. Клиническую картину лекарственной болезни при том усугубляет параллельное применение контрацептивов, антибиотиков усиливающих действие эрготамина. В лечении эрготизма с успехом избирательно применяются кортикостероиды по 30 мг (в пересчете на преднизолон).
Примером проявлений побочных действий лекарственных средств, переходящих в лекарственное поражение в виде васкулитов, ожжет служить лечение амиодароном, когда вследствие образования антител на амиодарон развиваются аллергические васкулиты в виде полисерозитов и поражений сердечно-сосудистой системы, эпидидимита, тромбоцитопении, неврологических реакций. Таким образом, может развиться лекарственная болезнь при лечении амиодароном дозе 600 мг в сутки.
Гиперсенситивный ангиит как одно из проявлений развивающегося аллергического васкулита с поражением печени (проявляющимся желтухой), почек, кожи, желудка с кишечными кровотечениями, выявлен при лечении офлоксацином (антибиотик из группы фторхинолонов). Лекарственная болезнь встречается редко, но в тяжелых случаях может наступить летальный исход.
При лекарственном флебосклерозе болезнь является ограниченным заболеванием в отличие от описанных выше. В интиме и меди, а затем и в адвентиции сосудов, в основном в мелких и среднего калибра венах, появляется клеточная инфильтрация. Это наблюдается у некоторых больных, леченных внутривенными введениями антибиотиков, гепарином, синтетическим плазмозаменителями. Чаще всего флебосклероз развивается у лиц от частого приема алкоголя, а у больных – от синтетических плазмозаменителей. Клинически данное заболевание протекает с появлением тупой боли по ходу вен конечностей и чувством слабости в них. Постепенно жалобы притупляются и через несколько месяцев исчезают, но гистологически в это время определяется утолщение интимы вен, медия также увеличена из-за развития коллагеновых и эластических волокон. В адвентиции обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты. Лечение лекарственного флебосклероза не отличается от терапии обычного флебосклероза.
Тромбофлебит как лекарственная болезнь проявляется воспалением на месте внутривенных инъекций кортикостероидов, антибиотиков (чаще ванкомицина), реже далеко от места введения по ходу вен. Описаны тромбозы портальной вены и системы легочных вен (а также других областей). При введении кортикостероидов воспаление охватывает все слои вены по типу васкулита. Лекарственное поражение в виде тромбофлебита хорошо известно при лечении большими дозами витамина В12, но они быстро излечиваются. Тяжелее протекают они после введения комбинированной вакцины против паратифов А и В, а также столбняка и других биопрепаратов. Лекарственный тромбофлебит является чаще более ограниченным процессом, чем артериит, протекает легче, чем вульгарный тромбофлебит. В этих случаях его правильнее называть лекарственным поражением. Лечение: отмена лекарственного средства и применение антикоагулянтов. Практически антикоагулянты используют редко следствие доброкачественности течения лекарственного поражения.
Это редкое заболевание может появиться после внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия (например, хлортетрациклин и др.) после первой недели лечения. «Миграция» процесса длительная, а клинически болезнь выявляется при дистальном расположении тромба субфебрильными реакциями. Заканчивается чаще самоизлечением. Реже приходиться прибегать к лечению антикоагулянтами. В единичных случаях болезнь может рецидивировать.
Артериальные и венозные тромбозы могут быть проявлением лекарственной болезни при длительном употреблении контрацептивов и явиться следствием атероматозных изменений в сосудах. Поэтому в таких случаях имеется реальный риск развития стенокардии, инфаркта миокарда. Курение женщин способствует осложнениям и развитию лекарственной болезни.
Наиболее часто причиной синдрома Рейно является лечение эрготаминовыми производными. Лекарственная реакция на эрготамин в одних случаях может быть клинически острой, в других – слабой и быстро проходящей, а в-третьих, развиваются признаки беспульсовой болезни – лекарственного синдрома Рейно. Это наблюдается в проксимальных отделах артерий от места введения лекарственного средства. Феномены болезни Рейно отмечаются при лечении хлорпромазином и другими лекарственными средствами.