Статьи Фармакология
|
|
|
|
Миорелаксирующий синдром вследствие применения лекарственных препаратов
… врач, назначая фармакотерапию, должен учитывать имеющиеся данные о соотношении польза/вред для каждого препарата, сведения по фармакодинамике и фармакокинетике препарата, а также индивидуальность пациента, возможность проявления лекарственной зависимости, эффекты плацебо и ноцебо.Среди побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, которые важно учитывать при клиническом применении, особое место занимает миорелаксирующее действие ряда препаратов. При этом снижается тонус скелетной мускулатуры и появляется вялость, усталость, снижение физической работоспособности, повышенная утомляемость.
Лекарственные препараты, вызывающие миорелаксацию: транквилизаторы (бензродиазепины, мепротан, изопротан и др.), нейролептики, антациды (растворимые соли магния, алюминия), сердечные гликозиды, диуретики, клонидин, метилдофа, резерпин, β-адреноблокаторы, α-адреноблокаторы, хинидин, новокаинамид, этмозин, амиодарон, бретилия тозилат, кортикостероиды, препараты АКТГ, аминогликозиды, полимиксины, сульфаниламиды, лидокаин, баклофен.
В основе миорелаксирующего действия препаратов может лежать как периферическое (курареподобное) действие при непосредственном влиянии на холинорецепторы скелетных мышц, в результате чего нарушается нервно-мышечная передача, так и угнетающее влияние на центральные звенья регуляции мышечного тонуса.
В отличие от курареподобных средств миорелаксанты центрального действия не влияют на передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, а подавляют активность вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных путей спинного мозга и некоторых вышележащих отделов центральной нервной системы. Центральным миорелаксирующим действием, в частности, обладают транквилизаторы, особенно бензодиазепинового ряда (сибазон флозепит, фенозепам и др.), а также некоторые транквилизаторы иного химического строения (мепротан, изопротан). Бензодиазепины вызывают миорелаксацию вследствие угнетения спинальных полисинапитических рефлексов (вставочных нейронов спинного мозга) и подавления супраспинальной регуляции тонуса скелетных мышц. Миорелаксирующее действие указанных лекарственных средств определяется индивидуальной чувствительностью, дозой и продолжительностью их приема. Кроме того, свойствами миорелаксантов центрального действия обладают лидокаин и баклофен.
Некоторые седативные и снотворные средства, особенно относящиеся к карбаматной группе, оказывают ингибирующий эффект на полисинаптические рефлексы и передачу по вставочным нейронам, вызывают уменьшение супраспинальных и спинальных моторных импульсов, а в высоких дозах могут подавлять нервно-мышечную передачу.. Такие селективные эффекты, приводящие к миорелаксации, могут применяться при мышечных спазмах или заболеваниях суставов. Однако эти препараты противопоказаны при тяжелой бронхиальной астме и мисастении. Беременным и кормящим женщинам бензодиазепины также принимать не следует, так как мышечный тонус новорожденного и грудного ребенка понижается. Следствием сниженного мышечного тонуса вспомогательной дыхательной мускулатуры может стать углубление респираторной недостаточности.
Миорелаксация центрального генеза, как правило, наблюдается при использовании нейролептиков, что может объясняться блокадой дофаминергических рецепторов центральной нервной системы. для профилактики этих побочных эффектов нужно по возможности рекомендовать пациентам использование минимальных терапевтически эффективных доз, стараться не повышать дозу и индивидуально подходить к выбору препарата.
Среди препаратов, применяемых для лечения желудочно-кишечных расстройств, миорелаксирующее действие отмечается у ряда антацидных средств, чаще всего при использовании растворимых солей магния (магний карбонат, магальдрат). При магниевой интоксикации наблюдается снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, угнетение дыхания, возможно развитие энцефалопатии. Повышение концентрации алюминия в крови при использовании в ряде случаев его растворимых солей (гидроксид алюминия) проявляется мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов, утомляемостью. Таким образом, в связи с хроническим течением большинства желудочно-кишечных заболеваний, кратковременностью действия всасывающихся антацидов, наличием существенных системных побочных эффектов более перспективны невсасывающиеся препараты, содержащие алюминия фосфат (гастерин, фосфалюгель, альфогель), магния гидроксид (маалокс, гестид, гастал, дайджен и др.), магния оксид (алминокс и др.). Особую осторожность следует соблюдать при назначении антацидов детям и пожилым, больным с почечной недостаточностью и церебральной патологией.
Из сердечнососудистых средств миорелаксация является ранним симптомом интоксикации сердечными гликозидами. Существенное миорелаксирующее действие отмечается пи назначении гидрофильных β-адреноблокаторов. Выраженная мышечная слабость объясняется блокадой пресинаптических β-адренорецепторов окончаний двигательных нервов, что приводит к уменьшению высвобождения ацетилхолина и снижению тонуса мышц. Снижение тонуса мышц и силы их сокращений на фоне лечения β-адреноблокатороами можно объяснить и снижением реакции сосудистой системы на физическую нагрузку, ограничением увеличения сердечного выброса и дилатации сосудов при работе мышц. К мерам профилактики и лечения относятся: уменьшение доз препарата, постпенная отмена, в угрожающих ситуациях – введение изопротеренола (Метелица В.И., 1996).
При лечении диуретиками может развиться гипокалиемия, которая ведет к снижению тонуса мышц с расстройством нейромышечной функции (Маршалл В. Д., 1999). Важно помнить, что снижение содержания калия касается, прежде всего, внутриклеточной среды, поэтому возмещение калия следует проводить осторожно, особенно если используется внутривенное введение. Для профилактики гипокалиемии рекомендуют диету, обогащенную калием (около 80 ммоль/сутки), прерывистый прием диуретиков, небольшие их дозы, а при длительном назначении тиазидных и петлевых диуретиков следует комбинировать их с калийсберегающими. !!! Препараты калия лучше принимать в дни, свободные от приема диуретика (запасы калия восстанавливаются только в эти дни). При возникновении сопутствующего алкалоза нужно назначить ингибиторы карбоангидразы (диакарб, диамокс) (Метелица В.И., 1996).
Препараты группы α-адреноблокаторов также могут угнетать центральную нервную систему и вызывать слабость, утомляемость, разбитость. Проявляются они относительно редко и, как правило, не столько выражены, чтобы требовалась отмена препарата. С целью профилактики побочных эффектов рекомендуют постепенное увеличение дозы, контроль за общим состоянием больного, при необходимости – уменьшение дозы препарата.
Из антиадренергических средств чувство усталости, заторможенности, слабость отмечаются при лечении клонидином, гуанетидином, метилдофой. Чаще побочные эффекты наблюдаются при назначении больших доз препаратов. Для коррекции нежелательных симптомов рекомендуется уменьшение дозы или отмена препарата.
При назначении антиаритмических средств миорелаксирующее действие разной степени выраженности свойственно значительному числу препаратов. Из препаратов IА класса это хинидин (вплоть до угнетения дыхания), новокаинамид (слабость, усталость), этмозин (вялость, разбитость) и др. Риск возникновения перечисленных побочных эффектов увеличивается при почечной недостаточности. пи назначении амиодарона почти у 15% больных может развиться беспокоящая больных мышечная слабость (при дозе более 800 мг/сутки). Для бретилия тозилата описаны слабость, утомляемость. Для всех антиаритмических препаратов средством профилактики и лечения побочного действия на центральную нервную систему является строгий контроль за лечением, при необходимости – снижение дозы и отмена препарата.
Из гормональных препаратов тонус скелетных мышц могут снижать кортикостероиды, а также адренокортикотропный гормон и его аналоги, действие которых опосредуется через повышенную продукцию глюкокортикоидов корой надпочечников.
Миорелаксирующее действие свойственно и ряду антибактериальных препаратов. Аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, сизомицин и др.) вызывают нервно-мышечную блокаду, и следствием этого может быть нарушение дыхания вплоть до его остановки. Курареподобное действие аминогликозидов (относящихся к группе резерва из-за высокой нейротоксичности) особенно часто проявляется у пациентов с такими заболеваниями, как миастения, мышечная дистрофия при параллельном введении курареподобных анестетиков и при лечении больных с нарушением функции почек (Whelton A., 1988).
Полимиксины (полимиксин В: аэроспорин, бациллоспорин), обладают выраженной нейротоксичностью, вызывают блокаду нейрвно-мышечной проводимости.