Статьи Фармакология
|
|
|
|
Полипрагмазия
… при лечении пожилого больного врач сталкивается с тремя большими проблемами: проблемой полиморбидности, нежелательными эффектами лекарств, которые вынужден принимать пожилой пациент, и проблемой полипрагмазии.Полипрагмазия (от лат. «poly» - много и греч «pragma» - предмет, вещь) – одновременное назначение больному множества лекарств – является обычной практикой фармакотерапии многих заболеваний.
Полипрагмазия может привести к невозможности контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных эффектов, снизить приверженность пациента к лечению и повысить стоимость терапии.
В амбулаторных и стационарных условиях больным чаще всего одновременно назначают от 2-3 до 6-10 лекарственных препаратов и более. Количество назначаемых препаратов зависит не только от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний больного, но и от настороженности врача и самого пациента. Последний сам себе нередко назначает антибиотики, слабительные, жаропонижающие и анальгезирующие препараты и даже седативные, снотворные, психотропные средства, не представляя всех последствий таких злоупотреблений.
Полипрагмазия может быть вынужденной, когда пожилой больной с несколькими заболеваниями вынужден одновременно принимать несколько препаратов (отмечается постоянный рост числа пациентов старше 65 лет, которые требуют одновременного назначения нескольких препаратов), что приводит к увеличению процента неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Проблема полипрагмазии может создаваться и из-за неверного выбора препарата, когда больной одновременно принимает несколько однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов, например, несколько препаратов из класса НПВП.
У пожилых людей возможна фармакомания - привычка принимать определённые препараты, которые могут быть неэффективны. Этому способствует положительный опыт приёма таких средств, их хорошая переносимость, а также информация из немедицинских источников.
К сожалению, на данный момент не существует адекватных мер слежения за этими процессами (полипрагмазия и фармакомания). Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет. Прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов увеличивает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. В одном из исследований было продемонстрировано, что среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных докторами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев доктора не знали точно, что принимают их пациенты.
При легких и умеренных по тяжести состояниях желательно назначение одного препарата, эффективность которого можно усилить, повышая дозу препарата, помня о том, что для большинства препаратов существует дозозависимый эффект. При более тяжелых состояниях и при сопутствующих заболеваниях, когда в патологический процесс включено несколько механизмов и страдает несколько органов и систем, оправдано назначение нескольких препаратов, но при этом необходимо учитывать все аспекты взаимодействия (фармацевтические, фармакодинамические, фармакокинетические).
При одновременном или последовательном применении двух лекарственных средств и более возможно усиление или ослабление их терапевтического и побочного действия, изменение качества действия: например, резерпин резко снижает анальгетическое действие морфина, а клофелин – наоборот. Формально нейролептик резерпин должен бы усиливать действие анальгетиков. Но как симпатолитик, опустошающий депо норадреналина в норадренергических нейронах центральной нервной системы, он ослабляет обезболивающий эффект морфина, который связан с адренергической медиацией.
Такой же неожиданный эффект можно получить, назначая при гипотензии, вызванной аминазином и фентоламином, адреналин: он вместо подъема артериального давления вызывает его дальнейшее снижение. Аминазин и фентоламин блокируют α-адренорецепторы, активация которых вызывает сокращение гладких мышц сосудов и повышение артериального давления. Остаются действию адреналина лишь β-адренорецепторы, возбуждение которых вызывает расслабление гладких мышц сосудов и падение артериального давления.
Также небезобидны в плане риска лекарственных взаимодействий и биологически активные добавки и даже травы. Возможна ситуация, когда пациент самостоятельно принимает травяные сборы, и этот факт «остается за кадром» в процессе подбора необходимой терапии, что не всегда безопасно. Например, трава зверобоя является мощным индуктором одного из семейства цитохромов, что приводит к снижению концентрации оральных контрацептивов, циклоспорина, симвастатина, и ряда других препаратов. Клинически это проявляется недостаточным терапевтическим эффектом данных препаратов.
Применение одновременно многих препаратов (полипрагмазия) создает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникать высокоаллергенные комплексы и конъюгаты. Латышева Т.В. и соавт., проанализировали истории болезни 82 больных с диагнозом острых токсико-аллергических реакций на медикаменты, проявляющихся тяжелыми генерализованными буллезными дерматозами и эпидермальным некролизом. У 58 (70,7%) больных отмечена полипрагмазия - назначение более трех медикаментов одномоментно. Основным наиболее частым сочетанием являлось назначение нескольких групп нестероидных противовоспалительных препаратов и сульфаниламидов - 54,9%.
Таким образом, основные варианты взаимодействия лекарственных средств включают в себя ряд определений:
1. синергизм – сочетанное действие лекарственных средств, обеспечивающее более высокий фармакологический эффект, чем действие каждого лекарственного средства в отдельности;
2. сенситизирующее действие – характеризуется тем, что один препарат, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает фармакологические эффекты другого (так инсулин и глюкоза стимулируют проникновение К+ в клетку);
3. десенситизирующее действие – один препарат в отдельности не обладает активностью, но уменьшает действие другого;
4. аддитивное действие – два препарата оказывают действие меньше их суммы (например, сочетанное назначение β-адреноблокаторов совместно с нитроглицерином при ИБС);
5. суммация действия – действие комбинации лекарственных средств равно сумме действий каждого компонента в отдельности;
6. потенцирование – эффект от комбинации лекарственных средств по выраженности больше суммы эффектов каждого лекарственного средства в отдельности (сочетание транквилизаторов, нейролептиков и наркотических анальгетиков, например, дроперидола и фентанила);
7. антагонизм – взаимодействие лекарственных средств, приводящее к ослаблению или полной блокаде части или всех фармакологических эффектов одного препарата другим.
Для действенной помощи больному обычно достаточно одного лекарственного препарата, но врач, стремясь усилить терапевтический эффект, назначает комбинацию из нескольких препаратов, не в полной мере принимая во внимание все аспекты их фармакологического (фармацевтического, фармакодинамического, фармакокинетического) взаимодействия*. Не менее простой вопрос – учет комбинированного нежелательного действия на различные органы и системы. Иногда приходиться удивляться выносливости организма больного, получающего комбинацию из 5-7 препаратов ми более.
В литературе чаще используется термин «несовместимость». Очевидно, правильнее говорить о взаимодействии, так как в термине «несовместимость» подчеркивается больше негативная сторона взаимодействия лекарственных средств. При назначении одновременно нескольких лекарственных средств врач преследует цель получить положительный результат, а негативные (нежелательные) эффекты взаимодействия – уже его другая сторона.
Более сложным является вопрос о фармакологической несовместимости. Зная фармакодинамику отдельных средств и назначая их одновременно, врач предполагает, что их воздействие будет развиваться независимо друг от друга. Однако при таком комбинировании можно получить самые неожиданные эффекты – усиление токсичности или вместо синергизма резко выраженный антагонизм.
______________________________________________________________________________
* Фармакологические взаимодействия:
Фармацевтические взаимодействия - это физико-химические взаимодействия препарата с раствором для внутривенных вливаний или двух препаратов в одном растворе. Такие взаимодействия приводят к потере активности препарата, объекта. Чтобы избежать этого, по возможности необходимо вводить внутривено препараты по одному.
Фармакокинетические взаимодействия возникают, когда всасывание, распределение или выделение препарата-объекта изменяется другим препаратом, индуцирующим взаимодействие. Наибольшее клиническое значение имеет взаимодействие во время метаболизма препарата (чаще всего в печени). Такое взаимодействие наблюдается, если метаболизм препарата-объекта ингибируется либо ускоряется другим препаратом («провоцирующий» препарат).
При фармакодинамических взаимодействиях «провоцирующий» препарат изменяет действие препарата-объекта в точке его приложения. Прямые фармакодинамические взаимодействия возникают, когда два препарата действуют либо в одной точке (антагонизм или синергизм), либо на две разные точки, но с одинаковым конечным результатом.