Статьи Фармакология
|
|
|
|
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
… по сложности и важности для человечества проблема рака не знает аналогов.Доктора и пациенты не всегда осознают, что практически любой симптом у людей любого возраста может быть вызван или усилен применением лекарственных препаратов или диагностического исследования. Согласно исследованию, опубликованном в Journal of the American Medical Society (Журнал американского медицинского общества), лекарственная болезнь является причиной смерти около 100 000 человек и причиной появления различных тяжелых заболеваний у 2.2 миллиона человек в год. По сообщению агентства Reuters, во многих развитых странах более 1% онкологических заболеваний связаны с диагностическими рентгенологическими исследованиями. В Великобритании с рентгенодиагностическими процедурами связано до 700 случаев рака ежегодно. В Японии, где частота рентгеновских исследований в три раза выше, чем в Британии, количество ятрогенных случаев рака достигает 7500 каждый год. Очевидно, что рентгенодиагностика помогает излечить намного больше онкологических больных, но данную информацию стоить учесть людям в белых халатах. В рамках данной проблемы, как мне кажется, для врача любой специальности будет полезна и интересна информация (несмотря на то, что прошло много времени с момента публикации данного руководства) приведенная в разделе «Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями» руководства для врачей «Общая онкология» под редакцией академика АМН СССР Н.П. Напалкова (1989):
« … В последнее время все больше внимания стало уделяться, в частности в онкологическом аспекте, отдаленным последствиям применения диагностических процедур и терапевтических воздействий. Возникло новое направление в медицинской науке, которое ряд авторов определяют как «ятрогенный» канцерогенез. Предметом его является изучение возможности появления у людей опухоли в результате лечения их медицинскими средствами и применения ионизирующих излучений для диагностики и терапии.
В перечне химических веществ с достоверно доказанной (или доказанной с высокой степенью достоверностью) способностью вызывать злокачественные опухоли у людей приводятся многие препараты медицинского назначения. Ряд агентов, приведенных в этом перечне, могут выступать как в качестве производственных канцерогенов, так и в виде лекарственных средств, действие которых связано с канцерогенной опасностью.
В одной из первых монографий, посвященных вопросам «ятрогенного» канцерогенеза, приводится около 1000 случаев появления у человека опухолей соответствующего происхождения (Schmahl D. et al., 1977). Среди лекарственных средств, канцерогенное действие которых было замечено достаточно давно (еще в начале XIX в.), находится мышьяк. Было описано 226 случаев опухолей, в основном рака кожи, в результате применения препаратов мышьяка с лечебной целью. Антибиотик хлорамфеникол, применяемый для лечения воспалительных процессов, вывал появление острой лейкемии, в основном миелоидного типа.
В последние годы в связи с широким применением для лечения опухолей цитостатических препаратов стали накапливаться данные, свидетельствующие об их канцерогенности для человека.
Наиболее часто при применении алкилирующих препаратов. например циклофосфамида, наблюдали лейкозы. Многие исследователи наблюдали наблюдали возникновение рака мочевого пузыря у больных, лечившихся хлорнафтизином – 2(бис)-хлорэтиламинонафталином. Этот препарат был синтезирован на основе β-нафтиламина, известного канцерогенного агента, во многих случаях явившегося причиной профессионального рака мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря отмечались и в случае применения циклофосфамида. Случаи индукции фибросарком и опухолей других локализаций наблюдали после применения железо-декстранового комплекса или производных гидантиона – препарата, применяемого для лечения эпилепсии.
Анальгетики, созданные на основе фенацетина, вызывали опухоли мочеполовых органов, фенилбутазон приводил к появлению лейкозов.
Описан ряд случаев возникновения опухолей у потомства женщин, которые лечились диэтилстильбестролом или синестролом. У взрослых женщин лечение эстрогенами, в том числе диэтилстильбестролом, приводило к увеличению риска появлению у них рака эндометрия. Имеются также указания на то, что в результате такой терапии увеличивается риск появления опухолей молочной железы. В отношении прогестинов и андрогенов убедительных доказательств их канцерогенной опасности не имеется, хотя продолжительная терапия андрогенами, по-видимому, ведет к увеличению риска появления гепатоцеллюлярных опухолей. Длительное применение контрацептивных средств может, по-видимому, сказаться на повышении риска появления цервикальной дисплазии и карциномы in situ, а также инвазивного рака шейки матки (Schmahl D. et al., 1977; IARC, 1979).
В отношении многих лекарственных средств пока нет убедительных доказательств их канцерогенной опасности для человека, хотя отдельные наблюдения такого рода имеются. К таким веществам относятся гидразид изоникотиновой кислоты, используемой в химиотерапии туберкулеза, гризеофульвин, тиоурацил, цикломат и ряд других лекарств (IARC, 1981).
Хорошо известно, что возникновение опухолей у людей может быть также следствием применения в диагностических и терапевтических целях ионизирующего излучения. Так, введение в организм людей радиоактивных препаратов вызывает в некоторых случаях лейкозы и опухоли в местах депонирования этих элементов. Радий и мезаторий, широко применявшиеся в прошлом для лечения туберкулеза костей и некоторых других заболеваний, вызывали остеосаркомы, саркомы мягких тканей и опухоли параназальных синусов. Нуклид фосфора (32Р), использовавшийся для лечения полицитемии, индуцировал лейкозы. Торотраст, широко применявшийся при радиографии, индуцировал гемангиоэндотелиомы печени.
Известны также случаи онкологических заболеваний, обусловленных диагностическим и терапевтическим применением рентгеновского излучения.
В данном разделе речь шла о самых разнообразных онкологических заболеваниях, происхождение которых обусловлено различными канцерогенными воздействиями. Однако имеется один общий признак, объединяющий почти все случаи профессиональных раковых заболеваний и окологических заболеваний, обусловленных диагностическими и терапевтическими воздействиями. Он состоит в том, что практически во всех этих случаях заболеваний можно найти достоверную причинную связь с действием конкретных специфических канцерогенных агентов. В подавляющем большинстве случаев такими агентами являются индивидуальные химические канцерогенные соединения или конкретные источники ионизирующего излучения. начительно реже в качестве канцерогенного фактора выступает продукт сложного состава. как правило, такими сложными канцерогенными продуктами являются продукты высокотемпературной переработки и сжигания топлива, бластомогенным началом которых является ПАУ. Лишь сравнительно недавно обнаруженные новые виды профессиональных онкологических заболеваний рабочих некоторых отраслей промышленности, например, обувной и мебельной, еще не удалось связать с действием конкретных канцерогенных факторов, вероятно, из-за недостаточной их изученности.
Следует отметить, что в ряде случаев удается проследить соответствие между степенью риска онкологической заболеваемости и интенсивностью контакта человека с канцерогенным агентом.
Такие особенности рассматриваемых здесь случаев заболеваний являются следствием в первую очередь того, что специфические канцерогенные факторы действовали на соответствующие группы людей в больших дозах с большой интенсивностью. Поэтому их бластомогенный эффект не подвергался слишком большому искажающему влиянию модифицирующих факторов окружающей среды. Можно сказать, следовательно, что профессиональные опухоли и онкологические заболевания, обусловленные некоторыми медицинскими воздействиями, являются прямым результатом воздействия на людей специфических канцерогенных агентов окружающей среды, не искаженным или лишь в малой степени искаженным влиянием модифицирующих факторов.
Других примеров столь чистого проявления действия на людей специфических канцерогенных факторов онкология не знает.
Следует отметить, однако, что по крайней мере в некоторых случаях модифицирующие факторы оказывают влияние на бластомогенный эффект специфических профессиональных канцерогенных агентов. В подтверждение этого можно привести пример влияния курения на канцерогенное действие асбеста. У курящих рабочих асбестовых предприятий риск профессиональных онкологических заболеваний выше, чем у некурящих. Здесь канцерогенный фактор – курение – выступает в качестве модифицирующего канцерогенез фактора в отношении другого канцерогенного агента – асбестовой пыли.»
Вопрос о канцерогенном действии лекарственных веществ пока находится в фазе накопления отдельных разрозненных фактов. Обусловлено это сравнительно широким распространением опухолей среди населения, не поддающимся учету применением лекарственных препаратов в течение жизни каждым человеком, длительным периодом от момента приема предполагаемого канцерогенного медикамента и до развития опухоли. Тем не менее определенные сведения о способности медикаментов вызвать опухолевый процесс имеются.
По данным F. Fraumeni и R. Millor (1972), для лекарственных веществ характерна определенная закономерность вызываемой ими патологии. Так, выявлена взаимосвязь между развитием опухолей влагалища у девушек и молодых женщин и применением их матерями в период беременности диэтилстильбестрола. В американской литературе в последние годы участились сообщения о связи между развитием рака эндометрия и длительным приемом женщинами эстрогенов в период менопаузы. Риск возникновения рака у них возрастает в 4-8 раз.
Данные F. Fraumeni и R. Millor (1972) о медикаментах, вызывающих канцерогенную патологию: (1) радиоизотопные средства: фосфор (Р-32) – лейкоз; радий, мезотонрий, торотрастат - остеосаркома и карцинома гайморовых пазух; (2) иммунодепрессивны6е средства, используемые при пересадке почек (антиметаболиты, кортикостероиды) - гемангиоэндотелиома печени, ретикулоклеточная саркома, рак кожи, печени, саркома мягких тканей; (3) цитостатики: хлорнафтазин - рак мочевого пузыря; малфалан, циклофосфамид - миело-моноцитарный лейкоз;(4) гормоны: синтетические эстргоены - карцинома влагалища и шейки матки; андрогены и анаболические стероиды - карцинома печени; (5) другие препараты: мышьяк - рак кожи; фенацетин - рак почечных лоханок; дифенилидантоин – лимфома; деготь (мазь) - рак кожи; хлорамфеникол – лейкоз; амфетамины - болезнь Ходжкина.
Отчетливый канцерогенный эффект оказывают иммунодепрессанты. При анализе 6000 операций по пересадке почек было установлено, что они в 35 раз повышают риск возникновения лимфомы, в 350 раз - ретикулоклеточной саркомы. У этих больных и 4 раза чаще развивается рак кожи губы (Hartwich G., 1973; Hoover P. , Fraumeni F., 1985).
Из цитостатиков чаще всего канцерогенный эффект вызывает циклофосфамид, после приема которого в срок от 14 до 85 месяцев развивается рак мочевого пузыря, грудной железы, желчного пузыря, яичников. Рак мочевого пузыря развивается спустя 3-5 лет после приема хлорафазипа в суммарной дозе 80-100 г (Goursen М., 1970; Harris С., 1971). Благостомогенный эффект на печень оказывают оральные контрацептивы. Под влиянием эстрогенного компонента этих препаратов в одних случаях наблюдается аденома печени, в других - узелковая гиперплазия.
!!! Не стоит забывать, что эффективность и безопасность врачебной деятельности зависит от постоянной оценки пользы, риска, соотношения риск/польза в конкретной ситуации с применением лекарственного средства или диагностической манипуляции.
!!! Следует обратить особое внимание на то, что назначение любого лекарственного средства и диагностического исследования должно соответствовать указаниям инструкции по медицинскому применению. Даже руководствуясь наилучшими побуждениями помочь больному, врач не должен назначать лекарственные средства и исследования, игнорируя эти указания, опираясь лишь на собственный клинический опыт. Последнее не только может быть чревато отсутствием ожидаемого терапевтического и диагностического эффекта, но и повлечь за собой развитие опасных для здоровья, порой угрожающих жизни пациента ситуаций.