Статьи Фармакология
|
|
|
|
Препараты крови
Тромбоцитарные концентраты производятся из цельной крови методом преципитации или с помощью тромбоцитофереза. Оба метода заготовки гаантируют содержание приблизительно одинакового количества тромбоцитов в равном объеме. Сравнительные исследования показали терапевтическую эквивалентность двух методов заготовки в значениях посттрансфуионного увеличения уровня тромбоцитов и их гемостатической эффективности, а трансфузия этих препаратов тромбоцитов давала одинаковую частоту побочных эффектов (уровень доказательств I).
Условия хранения тромбоцитов: (1) температура 20-24 оС (комнатная); (2) постоянное перемешивание (предотвращает агрегацию и поддерживает необходимую рН); (3) не более 5 суток.
Рекомендуется, чтобы тромбоцитарная масса была перелита за 30-минутный период (скорость трансфузии у детей – 20-30 мл/час). Расчет дозы тромбоцитарной массы для ее трансфузии у взрослых – 1 доза/10 кг массы тела (одна доза содержит около 50 мл). Для маленьких детей – расчет исходя из 10-15 мл/кг.
Переливание тромбоцитов применяется для профилактики и лечения кровотечения у больных с тромбоцитопенией или с дефектами функции тромбоцитов. Не при всех видак тромбоцитопении требуется трансфузия тромбоцитов, и в определенных ситуациях она может быть даже противопоказана. Таким образом, причина тромбоцитопении должна быть установлена прежде, чем будет принято решение об использовании переливания тромбоцитов. Любое решение должно быть также основано на взвешивании риска против выгоды от вливания тромбоконцентрата. Риск, связанный с переливанием тромбоцитов включает в себя: аллоиммунизацию, передачу инфекции (прежде всего вирусов гепатита и ВИЧ), аллергические реакции.
Недостаточность костного мозга, вызванная заболеваниями, цитостатической и лучевой терапией. Терапевтическое переливание тромбоцитов показано для пациентов с активным кровотечением, вызванным тромбоцитопенией (уровень доказательств I). В то же время, необходимо отметить, что серьезное кровотечение, непосредственно вызванное, одной лишь тромбоцитопенией, вряд ли будет встречаться при уровне тромбоцитов выше 10 х 10*9/л.
Для профилактического применения тромбоцитов установленный безопасный порог равен 10 х 10*9/л у пациентов без дополнительных факторов риска (к ним относятся: сепсис, использование антибиотиков, сочетание с другими нарушениями гемостаза) (уровень доказательств I).
Профилактическое применение в хирургии. Согласно рекомендациям, незначительные инвазивные вмешательства (аспирация и биопсии костного мозга) могут быть выполнены у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией без трансфузии тромбоцитов в том случае, если обеспечена адекватная компрессия поверхности инвазии (уровень доказательств IV). При выполнении спинномозговой пункции, эпидуральной анестезии, гастроскопии с биопсией, бронхиальной биопсии, биопсии печени, небольших абдоминальных вмешательств и других подобных процедур уровень тромбоцитов должен быть повышен, по крайней мере, до 50 х 10*9/л (уровень доказательств IV). Пи выполнении операций на мозге, офтальмологических, больших торакальных и абдоминальных операций уровень тромбоцитов должен быть выше 100 х 10*9/л (уровень доказательств IV). После трансфузии тромбоцитов необходимо проверить уровень их содержания в крови для того, чтобы убедиться, что необходимый безопасный порог достигнут.
Тромбоцитопатии. Пациенты с нарушениями функции тромбоцитов редко нуждаются в переливании тромбоконцентрата. связано это с тем, что даже у пациентов стяжелыми наследственными тромбоцитопатиями редко бывают спорадические кровотечения, однако приобретенные причины дисфункции тромбоцитов могут усилить кровотечение у больных с уже имеющимися нарушениями гемостаза. На основании этого пациентам с выявленной тромбоциттопатией, имеющим кровотечение или нуждающимся в выполнении инвазивных вмешательств, рекомендуется отменить все препараты, обладающие антиагрегантным эффектом; у пациентов с уремией необходимо повысить уровень гематокрита до 0,30 с помощью переливания эритроцитов или использования рекомбинантного эритропоэтина, а также рассмотреть вопрос об использовании у них вазопрессина (десмопрессин) или криопреципитата (уровень доказательств IV). Переливание тромбоцитов может быть применено в том случае, если вышеуказанные методы не принесли эффекта.
Массивная трансфузия. При массивных трансфузиях (переливание примерно двух объемов крови и выше) количество тромбоцитов в кровотоке пациента, как правило, снижается ниже 50 х 10*9/л. есть согласие, что уровень тромбоцитов при кровотечении не должен снизиться ниже 50 х 10*9/л (уровень доказательств III), а в некоторых ситуациях (обширная травма, операции на головном мозге) он должен быть выше 100 х 10*9/л.
ДВС-синдром. Трансфузия тромбоцитов – часть интенсивной терапии острого ДВС-синдрома. Рекомендуется поддерживать содержание тромбоцитов, как и при массивной кровопотере, на уровне выше 50 х 10*9/л (уровень доказательств III). Пи хроническом ДВС-синдроме и отсутствии кровотечения профилактическое переливание тромбоцитов не рекомендуется.
Искусственное крвообращение. Использование искусственного кровообращения вызывает преходящую, обратимую дисфункцию тромбоцитов, патофизиология которой полностью не понятна. Уровень тромбоцитов при этом может быть в норме, а применение адекватных тестов, оценивающих функцию тромбоцитов, затруднено. В этой ситуации помочь в принятии решения о необходимости переливания тромбоцитов может тромбоэластография. Переливание тромбоцитов показано тем пациентам, которые имеют чрезмерную послеоперационную кровоточивость, хирургическая причина которой исключена (уровень доказательств I). рекомендуется также использование препаратов апротинина.
Трансплантация печени. Нарушения гемостаза в виде комбинации сниженной коагуляции, увеличенного фибринолиза и тромбоцитопении имеются у большинства больных с печеночной недостаточностью. Эти нарушения усиливаются во время трансплантации печени вследствие массивных трансфузий и гиперфибринолиза. рекомендуется использовать тромбоэластографию для определения показаний к переливанию тромбоцитов и других компонентов крови.
Рекомендации (суммарные) по переливанию тромбоцитов с профилактической целью: (1) количество тромбоцитов < 10 х 10*9/л – показания к переливанию: все больные; (2) количество тромбоцитов < 20 х 10*9/л – показания к переливанию: лихорадка более 38 оС и/или небольшое кровтечение и/или предполагаемый сепсис и/или испольование антибиотиков у больных с недостаточностью костного мозга; (3) количество тромбоцитов < 50 х 10*9/л – показания к переливанию: спинномозговая пункция, эпидуральная анестезия, гастроскопия с биопсией, бронхиальная биопсия, биопсия печени, небольшие абдоминальные вмешательства; массивная кровопотеря, острый ДВС-синдром; (4) < 100 х 10*9/л – показания к переливанию: большие хирургические операции, операции на головном мозге, глазах.
Трансфузия тромбоцитов противопоказана при: (1) трмбоцитопении, обусловленные иммунномодулируемой деструкцией (иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), гепарин-индуцированная тромбоцитопения); (2) тромботическая тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) и гемолитико-уремическом синдроме.
Переливание тромбоцитов при данных состояниях может способствовать обострению заболевания и поэтому должно применяться только для купирования жизнеугрожающего кровотечения (уровень доказательств IV) в комбинации с другими препаратами и методами патогенетического для конкретной ситуации действия (глюкокортикоиды, плазмообмен, иммуноглобулины и др.).
Свежезамороженная плазма (СЗП) стала использоваться с 1941 года. Она изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба методы эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз и побочным эффектам (уровень доказательств I). Риск передачи инфекции при трансфузии достаточно мал, но все-таки клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений (уровень доказательств II-III).
Криопреципитат – криоглобулиновая фракция плазмы, полученая при оттаивании СЗП при 2-4 оС; супернатантная плазма (также называемая крио-обедненная плазма или криосупернатант) – это плазма, остающаяся после изготовления криопреципитата. Криопреципитат богат фактором VIII, фибриногеном, фибронектином, фактором Виллебранда.
Замороженные продукты плазмы должны оттаиваться при температуре 37 оС (если оттаивать при 4 оС, сформируется криопреципитат). Есть несколько способов, которыми это может быть достигнуто, самый обычный из них – рециркулирующая водная ванна. если возникает по той или иной причине задержка с периливанием продуктов пламы после их размораживания, то они могут храниться при температуре 4 оС в специальном рефрижераторе в течение 24 часов (уровень доказательств III). Непосредственно перед инфузией пакеты с продуктами плазмы следует осмотреть. Если в них наблюдаются какие-либо неожиданные изменения, например образование хлопьев, изменение цвета или очевидные дефекты упаковки, необходимо воздержаться от переливания.
Традиционная дозировка СЗП – 1015 мл/кг массы тела, но она может быть повышена при массивном кровотечении, поэтому реальная дозировка зависит от клинической ситуации и данных лабораторного мониторинга. Стандартная доза криопреципитата у взрослых – 10-15 ед.
Дефицит одного фактора свертывания. СЗП может использоваться для возмещения наследственного дефицита какого-либо фактора свертывания только в том случае, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта.
Множественный дефицит факторов свертывания, ДВС-синдром. СЗП и тромбоциты показаны в том случае, если есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и/или ДВС. Криопреципитат может быть показан, если уровень фибриногена плазмы меньше 1 г/л. СЗП не показана при ДВС-синдроме без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактическое введение СЗП предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато сазу после постановки диагноза ТТП (уровень доказательств I) , оно должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (уровень доказательств IV).
Устранение эффектов варфарина. СЗП не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (уровень доказательств II).
Дефицит витамина К у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). СЗП не должна использоваться для коррекции изолированного повышения ПТВ у пациентов ОРИТ; его необходимо корригировать витамином К1 (у взрослых – 10 мг трижды в неделю, у детей – 0,3 мг/кг) (уровень доказательств II).
Заболевания печени. Во многих клиниках практикуется назначение СЗП для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и удлинением ПТВ, хотя при этом не всегда происходит полная нормализация дефекта гемостаза. Есть также практика проведения биопсии печени только в том случае, если ПТВ превышает максим на 4с, хотя четких доказательств целесообразности такой тактики нет (уровень доказательств IV).
Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия. Вопрос, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должен решаться на основании данных тестов коагуляции, в том числе тромбоэластографии. СЗП не следует использовать для возмещения объема (уровень доказательств II). Рекомендуется при массивной кровопотере назначать СЗП и криопреципитат таким образом, чтобы значения ПТВ и АЧТВ не превышали норму больше, чем в 1,5 раза, а концентрация фибриногена была по крайней мере больше 1,0 г/л.
Использование СЗП в педиатрии. В случае кровотечения, связанного с геморагтческой болезнью новорожденных, показано назначение СЗП в дозе 10-20 мл/кг, а также внутривенное введение витамина К1. Новорожденные с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или которым необходимо выполнение инвазивных процедур, должны получить СЗП и витамин К1 (уровень доказательств IV). Рутинное назначение СЗП для профилактики перивентрикулярного кровотечения у недоношенных новорожденных не показано (уровень доказательств II).