Статьи Фармакология
|
|
|
|
Рациональное назначение лекарственных препаратов
… общепринято, что препараты сами могут служить причиной многочисленных заболеваний (побочные реакции), смерти или хронической инвалидизации, неизлечимых заболеваний или незначительных недомоганий.Для врача очень важно выбрать полезное лекарственное средство из того многообразия, которое не просто предлагается, но «обрушивается» на него искусной, а иногда и вводящей в заблуждение рекламой. Врач должен назначить больному не просто лечение, которое может принести пользу, но именно то лечение, которое принесет лишь пользу или по крайней мере больше пользы, нежели вреда.
При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения. Неоправданное или чрезмерное использование препаратов вызывает необоснованные дополнительные затраты самих больных, наносит существенный ущерб их здоровью (неблагоприятные исходы терапии, развитие побочных реакций).
Наконец, нерациональное использование лекарств нередко повышает спрос среди больных на определенные медикаменты, приводит к исчерпанию материальных ресурсов и утрате пациентами доверия к системе здравоохранения.
Решение врачом вопроса о лечении больного предполагает, что пациент обследован и ему поставлен диагноз. Вслед за этим врач может сделать выбор из ряда возможных направлений лечения, лекарственная терапия, хирургическое лечение, психиатрическая помощь, лучевая терапия, физиотерапия, обучение здоровому образу жизни, советы, дальнейшие консультации или отказ от терапии представляют широкие возможности выбора. Из них чаще всего выбирают лекарственную терапию.
Рассмотрим основные принципы рационального назначения лекарственных препаратов.
Назначения, основанные только на желании удовлетворить психологическую потребность больного в лечении, часто являются неудовлетворительными и могут привести к побочным эффектам. Для совершения следующего шага необходим точный диагноз, даже если он является «предположительным». Тридцатипятилетней женщине с симметричной скованностью, болью и воспалением суставов, которые усиливаются утром и не связаны в анамнезе с инфекцией, может быть поставлен диагноз ревматоидного артрита. Этим диагнозом и его обоснованием необходимо поделиться с больным.
Если патология ясна, врач находится в гораздо лучшей позиции для выбора эффективной терапии. Например, знания о медиаторах воспаления делают возможным более эффективное использование НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) и других средств, используемых при ревматоидном артрите. Пациент должен быть обеспечен информацией о патофизиологии на доступном для понимания уровне и в соответствующем количестве. Многие общественные и частные организации по изучению болезней подготавливают информационные брошюры, адаптированные для больных.
Необходимо выбрать цель лечения для каждого из патофизиологических процессов, определенных на предыдущем этапе. У пациента с ревматоидным артритом облегчение боли путем подавления воспалительного процесса является одной из главных терапевтических целей, которая определяет рассматриваемые группы лекарственных средств. Замедление хода патологического процесса при ревматоидном артрите – другая терапевтическая цель, которая может дать повод для рассмотрения иных групп препаратов и предписаний.
Одна или более групп препаратов определяются терапевтическими целями, поставленными на предыдущем этапе. Назначение препарата выбора из общего числа этих групп следует из анализа особенностей пациента и клинической картины. В некоторых случаях, такие характеристики, как возраст, раса, сопутствующие заболевания и прием других лекарств, чрезвычайно важны для определения наиболее подходящего препарата для терапии данного заболевания. В случае с вероятным ревматоидным артритом важно знать, имеет ли больная в анамнезе непереносимость аспирина или язвенную болезнь, является ли стоимость лекарств существенным фактором и есть ли необходимость в приеме лекарств один раз в день. Основываясь на этой информации, будет выбран, вероятно, препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Если больная не переносит аспирин и не страдает язвенной болезнью, но нуждается в недорогом лечении, рациональным выбором был бы ибупрофен.
Режим дозирования определяется в первую очередь фармакокинетикой препарата у данного пациента. Если известно, что у него имеется заболевание основных органов, необходимых для элиминации выбранного препарата, потребуется коррекция «усредненного режима». Для такого препарата, как ибупрофен, который элиминируется в основном почками, должна быть оценена почечная функция. Если почки функционируют нормально, период полувыведения ибупрофена (примерно 2 часа) требует назначения его 3 или 4 раза в день. Доза, рекомендуемая лекарственными справочниками и литературой производителей, составляет 400-800 мг 4 раза в день.
Врач должен описать пациенту виды эффектов препарата, за которыми следует наблюдать, и каким образом это нужно делать, включая лабораторные исследования (если необходимо) и признаки и симптомы, о которых пациент должен сообщать. Для состояний, которые требуют ограниченного курса терапии (например, большинство инфекций), длительность лечения необходимо обосновать так, чтобы больной не прекратил прием препарата преждевременно и понял, почем рецепт, возможно, не требуется возобновлять. Больному с ревматоидным артритом нужно объяснить необходимость длительной (возможно, неопределенно долгой) терапии. Врач должен уметь точно определить любые изменения в состоянии пациента, которые потребуют коррекции терапии. Например, при желудочно-кишечном кровотечении больному с ревматоидным артритом необходимо немедленно изменить лекарственную терапию и быстро выяснить причины кровотечения. Основные токсические реакции, при которых требуется немедленное вмешательство, нужно четко описать пациенту.
Предписывающий лекарственное лечение и другие участники лечебного процесса должны быть готовы к повторению, расширению и закреплению передаваемой пациенту информации так часто, как это необходимо. Чем более токсичен выписываемый препарат, тем важнее эта программа обучения. Как показал опыт с тератогенными средствами (Shulman, 1989), должна быть осознана важность информирования и вовлечения пациента в каждый из приведенных здесь этапов.
Далее рассмотрим такую проблему, как несоблюдение предписаний врача пациентом. Но прежде чем переходить к данной теме, дадим определение понятию «комплаентность», которое напрямую связано с проблемой несоблюдения предписаний врача пациентом.
Комплаентность (от англ. patient compliance), приверженность лечению - степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями полученными от врача.
Приверженность пациента к лечению может проявляться как в отношении приёма препаратов, так и в других врачебных назначениях, но чаще этот термин используется именно по отношении к фармацевтическим препаратам. В отношении других указаний врача чаще используется термин «приверженность к терапии», который означает «соблюдение указаний врача».
Соблюдение предписаний – это те пределы, в которых пациент следует инструкциям.
Существует четыре вида несоблюдения назначений ведущих к ошибкам в лекарственной терапии:
(1) Пациент не получает медикаментов. Ряд исследований подтверждает, что одна треть пациентов не получает предписанные лекарства. Некоторые больные покидают стационар без назначенных лекарств, тогда как другие выписываются из клиники без возобновления их догоспитального медикаментозного лечения. Часть пациентов не может позволить себе приобрести выписанные препараты.
(2) Пациент не принимает лекарства так, как предписано. Примерами являются неправильная дозировка, частота назначения, ошибочное время или последовательность приема, неправильный способ введения или цель приема препарата.
(3) Пациент преждевременно прекращает прием препаратов. Это может случиться, например, если больной ошибочно предполагает, что лекарственная терапия более не нужна, поскольку флакон опустел или произошло симптоматическое улучшение.
(4) Пациент (или другое лицо) принимает медикаменты несоответствующим образом. Например, больной по какой-либо причине может делиться лекарством с другими.
Несоблюдению предписаний способствует ряд факторов. Некоторые заболевания на начальных этапах протекают бессимптомно (например, гипертоническая болезнь), и у пациентов нет неприятных ощущений, которые напоминали бы о приеме препаратов. Пациент с очень сильными болями, например, при артритах, могут беспрерывно менять препараты в надежде найти какой-то лучший. Степень соблюдения назначений зависит от схемы приема: пациентам принимающим препараты один раз в день, легче следовать предописаниям, чем принимающим препараты четыре раза в день.
Играют также роль особенности больного. Мужчина, живущий один, с меньшей вероятностью будет соблюдать назначения предписания, чем женатый мужчина того же возраста. Иногда выполнению предписаний мешает упаковка. Так, пожилым больным артритом часто бывает трудно открыть контейнер с лекарственным средством. Различные общественные или личные предубеждения к применению препаратов тоже являются барьером для успешного лечения.
Стратегия улучшения следования предписаниям врача включает: (1) расширение связей между пациентом и службой здравоохранения; (2) оценку личных, общественных и экономических условий, отражающихся на образе жизни больного; (3) формирование привычки приема препаратов (например, во время еды, если пациент питается регулярно); (4) обеспечение системами, облегчающих прием медикаментов (то есть устройствами, которые определяют дозы препаратов по дням недели, или часами с сигналом для оповещения о времени для приема лекарств); (5) рассылку фармацевтом по почте напоминаний по выполнению предписаний пациентам, хронически принимающим препараты.
Больному, для которого существует вероятность прекращения приема лекарства из-за возможной непереносимости или неэффективности, необходимо дать разъяснение, как отслеживать и оценивать эффекты лекарственной терапии. Соблюдение предписаний часто улучшается путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс.