Статьи Фармакология
|
|
|
|
Приверженность к терапии
… «даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают» (военный хирург США, полковник Эверетт Куп).В настоящее время вместо термина (1) «compliance» - согласие пациента на терапию, врачи предпочитают использовать более широкое понятие (2) «adherence» - приверженность к терапии. Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина.
По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% (Cowell W., Fulford-Smith A., Poultney S., 2005; Cramer J., Amonkar M., Hebborn A., Altman R., 2005). Например, при лечении артериальной гипертонии терапевтическая комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете и эпилепсии - 50%, при гиперлипидемии - 62%. Данные ряда клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных лекарственных средств (диуретиков, ингибиторов АПФ , β-блокаторов) происходит в 25% случаев после 6 мес. от начала приема (Hosie J., Wiklund I., 1995; Sung J.C.Y., Nichol M.B., Venturini F. et al., 1998). Низкая приверженность лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии при инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нерегулярный прием противоэпилептических и антипсихотических лекарственных средств вызывает генерализованные припадки, а также усиливает риск рецидива шизофрении и психоза. Тревожная ситуация складывается и в отношении приверженности лечению при остеопорозе. Это хроническое заболевание не имеет характерной клинической симптоматики и требует, как правило, (!) пожизненного лечения. Потеря костной массы происходит бессимптомно, часто диагностируется после перелома, поэтому бывает нелегко мотивировать пациентов для профилактического приема лекарственного средства.
Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Таким образом, приверженность к лечению (терапии) означает, что пациент: (1) вовремя принимает лекарство; (2) принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе; (3) соблюдает рекомендации по диете.
Абсолютная приверженность к лечению, то есть когда больной в точности соблюдает все предписания, является идеальным практически недостижимым явлением; таких пациентов невозможно встретить в реальной клинической практике. Таким образом, априори можно утверждать каждый пациент в той или иной мере нарушает (не соблюдает) рекомендации (предписания) его лечащего врача. Причем характер (вид) несоблюдения рекомендаций врача имеет некоторые общие отличительные (особенные) черты у некоторых пациентов, поэтому можно говорить о «шаблонах отсутствия приверженности к лечению». Рассмотрим некоторые из этих шаблонов.
Большая часть пациентов ежедневно принимает все дозы препарата, однако с некоторыми нарушениями регулярности приема. Если был назначен «прощающий» (длительно действующий) препарат, это не оказывает существенного влияния на эффективность терапии. Другие больные, помимо несоблюдения междозового интервала, периодически забывают принимать отдельные дозы препарата. Как и в предыдущей группе, их «вручают» препараты с пролонгированным периодом действием, а также хорошей переносимостью. Некоторые пациенты 3-4 раза в год устраивают себе «лекарственные каникулы» по различным причинам: устали принимать препарат, не смогли обновить рецепт, уехали в отпуск и т.д. Таким больным может помочь препарат, не только характеризующийся длительным действием и хорошей переносимостью, но и не имеющий синдрома отмены. Однако есть больные, у которых «лекарственные каникулы» проходят ежемесячно или даже чаще, некоторые пациенты вообще не принимают назначенного лечения, но создают впечатление хорошей приверженности к терапии. Например, широко известен феномен «приверженности к белому халату», когда доза назначенного препарата обязательно принимается перед посещением врача.
Следует отметить, что «чистые» шаблоны плохой приверженности к лечению встречаются редко; большинство пациентов периодически сменяют их, но все равно остаются в то или иной мере не приверженными к терапии.
Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии, перечень которых постоянно пополняется (Osterberg and Blaschke, 2005): (1) наличие психолоических проблем, особенно депрессии; (2) наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство); (3) бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами); (4) неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; (5) побочные эффекты; (6) недостаточная вера больного в пользу лечения; (7) недостаточная информированность пациента о его заболевании; (8) плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); (9) наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; (10) сложность терапии; (11) высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.
Имеется обратная зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность к лечению. Это связано с тремя основными причинам: (1) субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием; (2) большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной; (3) также сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений; (например, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до четырех вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое).
Приведенные выше факторы формируются путем тесных взаимоотношений между тремя субъектами лечебного процесса: пациентом, врачом и системой здравоохранения. (1) В паре «врач-пациент» ключевой проблемой является отсутствие нормальной коммуникации, результатом чего со стороны пациента будет недостаточное понимание сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата, со стороны врача – назначение сложных режимов терапии. (2) На взаимодействие пациента и системы здравоохранения оказывают влияние низкая доступность медицинской помощи, низко квалифицированное лечение, недоступность эффективных препаратов, высокая стоимость терапии. (3) Также отдельного внимания заслуживают непростые взаимоотношения врача и системы здравоохранения, проблемы в которых предпочитают особо не афишировать. К последним относятся: низкий уровень профессиональной образованности врача, а также нежелание учитывать стоимость препаратов и затраты на лечение в целом (или некомпетентность в этом вопросе), неудовлетворенность своей работой, низкая оплата труда, коррумпированность системы здравоохранения и т.д.
Таким образом, все причины (факторы), приводящие к плохой приверженности к терапии, можно разделить на: связанные с пациентом; связанные с врачом; связанные с характером самой терапии; и на социально-экономические причины (факторы).
Методы оценки приверженности к лечению: (1) прямой вопрос* (просто, но необъективно), (2) счет препаратов (относительная простота, но нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема); (3) измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови или в моче (имеется доказательство приема препарата, ограниченное технической сложностью и высокой стоимостью контроля, а также отсутствием данных по регулярности приема); (4) электронные мониторы (имеется информация о режиме приема и ежедневный мониторинг, но также присутствует техническая сложность в виде высокой стоимости контроля, отсутствия доказательства истинного приема препаратов).
*Приверженность пациента к медикаментозной терапии можно оценить по тесту Мориски–Грина; приверженными считаются больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов): 1. Забывали ли Вы когда–либо принять препараты? (нет/да) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да).
Приемы повышения приверженности пациента к терапии: (1) Важно четко называть цели терапии (пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей); (2) при проведении консультирования целесообразно оценить: наличие факторов, которые могут привести к неприверженности; психологическую готовность пациента к приему терапии; (3) важно обратить внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график; часто ли он путешествует; сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел; каковы взаимоотношения в семье; кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств; (4) целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения (пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций); (5) информирование пациента (информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение); (6) обсуждение с пациентом возможных побочных эффектов от назначенных ему препаратов, информирование пациентиа об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.
Помимо указанных выше приемов, также возможны следующие пути решения проблемы нарушения приверженности к лечению: (1) побочные эффекты терапии - использование низких доз; (2) сложность схем дозирования - использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки; (3) синдром рикошета вследствие пропусков в терапии (лечении) - использование длительнодействующих препаратов; (4) длительность подбора терапии - раннее использование комбинированной терапии; (5) полипрагмазия - использование фиксированных комбинаций; (6) высокая стоимость терапии - использование дженериков и фиксированных комбинаций.
Данные целого ряда клинических исследований доказали, что чем (!) быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Также, было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то количество некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составило лишь 7%. Если терапия изменялась дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25%.
Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с «забывчивостью» больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня, например, бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В настоящее время существуют и широко используются специальные коробочки (в Европе) для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме (!) без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных. Также важно, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности.
К мерам, которые могут привести к улучшению приверженности к лечению, можно отнести также общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, изменение системы финансирования. Следует помнить, что само по себе внимание врача к проблеме «приверженности к терапии», соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению.
Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, (1) врачу самому необходимо правильно оценивать цели проводимой терапии, а также быть настойчивым в их достижении, (2) учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе, (3) иметь возможность осуществлять необходимую кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед с целью повышения приверженности к терапии.
Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение 100% приверженности к терапии, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью.
Заключение. В настоящее время существует большая необходимость внедрения системных подходов, которые направлены (!) на повышение приверженности пациента к терапии. Эти подходы будут отличаться в разных странах с различными системами здравоохранения. Однако каждый врач на своем уровне уже сегодня сам может улучшить ситуацию; для этого следует использовать простой алгоритм действий, разработанный Osterberg и Blaschke в 2005 году, который является универсальным для всех стран мира и врачей любых специальностей: (1) идентифицировать факт плохой приверженности к лечению; (2) акцентировать внимание пациента на значение приверженности к лечению; (3) выслушать пациента; (4) упростить схему лечения и предоставить четкие инструкции; (5) необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты принимаемых препаратов; (6) назначить «прощающий» лекарственный препарат с наилучшей переносимостью.