Статьи Фармакология
|
|
|
|
Принципы рационального применения нестероидных противовоспалительных препаратов
… нестероидные противовоспалительные препараты, имеющие более чем 50-летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире.Боль в структурах опорно-двигательного аппарата, предъявляемая страдающим как боль в спине, или в суставах, или в мышцах и т.д. – чрезвычайно распространенное явление (рассмотрение причин которого не является целью данного сообщения). Согласно данным официальной статистики в настоящее время почти каждый седьмой пациент обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, мышцах и связочном аппарате. В связи с чем большое значение приобрела симптоматическая (обезболивание) и патогенетическая (противовоспалительная) терапия, реализуемая посредством лекарственных препаратов, обозначаемых как «нестероидные противовоспалительные препараты» (или «НПВП») либо с помощью врача (что наиболее рационально и безопасно), либо (что несет в себе риск причинения вреда здоровью) в качестве самолечения, основанного на прошлом опыте («когда-то мне рекомендовал такое лекарство врач при боли в спине/суставе) или основанного на рекомендации «знакомых» (родственников, друзей, соседей) или на основании рекламной продукции в СМИ. Ситуация осложняется большим количеством (представленном на фармацевтическом рынке) оригинальных НПВП и их дженериков. В данном сообщении пойдет речь о том, как правильно с точки зрения эффективности и безопасности выбрать и применять НПВП. Обратите внимание: рекомендации, которые будут опубликованы в данном сообщении [без указания источника], основаны на рекомендациях ведущих специалистов в области клинической фармакологии, ревматологии и др. (с учетом данных клинических исследований); в случае необходимости представления источника в отношении того или иного утверждения (рекомендации) – могу предоставить ссылку (на источник) в комментарии или через личное сообщение (письмо).
1-й П р и н ц и п: любое лекарственное средство (в т.ч. НПВП) должно применяться только по назначению – рекомендации, - врача (в общем то на этом принципе можно было бы и остановиться, поскольку рекомендация врача есть результат его большой «аналитической работы» в отношении оценки состояния пациента, учета сопутствующей патологии, определения показаний и противопоказаний к назначению того или иного НПВП и в отношении десятка других параметров, учитываемых при назначении лекарственного средства, что избавляет пациента от «опасной необходимости выбирать» лекарственное средство [НПВП] самостоятельно или по «рекомендации третьего лица»; но реальность такова, что к врачу часто невозможно (сложно) попасть, в связи с несовершенством организации амбулаторной службы или недостатком врачей, или «просто нет времени для посещения врача», поэтому возникает необходимость раскрыть «внутреннюю структуру» проблемы «принципы эффективного и безопасного применения НПВП», что позволит избежать как врачам, так и пациентам многих ошибок и осложнений при назначении НПВП).
(!) Также следует упомянуть о базовом принципе терапии в отношении любой патологии, сопровождающейся неспецифическим воспалением и болью (без причисления ему [то есть принципу] порядкового номера): лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания, например, некоторые злокачественные заболевания и др.).
2-й П р и н ц и п: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП - как селективные, так и неселективные - демонстрируют одинаковую эффективность; выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП); с учетом сопутствующей патологии или сопутствующих состояний (беременность, кормление грудью и др.) и с учетом индивидуальной чувствительности (восприимчивости) к конкретному препарату (НПВП), выявленной в результате применения того или иного НПВП (у конкретного пациента) в прошлом; к примеру, для метамизола натрия [анальгин] зарегистрировано лишь 2-4% «нечувствительных пациентов, для лорноксикама [ксефокам] – примерно 2%, для диклофенака натрия [вольтарен, диклофенак, ортофен и др.] – до 25%.
3-й П р и н ц и п (принцип своевременности введения): интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственных средств длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4-й П р и н ц и п: необходимо избегать одновременного введения (применения) нескольких препаратов, принадлежащих к НПВП (т.е. медикаментов, принадлежащих к одной группе) например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, нимесулида, мелоксикама и т.д. (в случае, необходимости назначения НПВП, пациенту принимающего препарата ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбообразования, - необходимо назначать параллельно терапию для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – см. далее); одновременное применение 2 и более препаратов из группы НПВП нерационально* (в отношении повышения эффективности противовоспалительной и анальгетический терапии) и имеет высокий риск осложнений (в том числе фатальных) со стороны разливных органов и систем.
*Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.
5-й П р и н ц и п: во время применения НПВП (и анальгетика) следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
6-й П р и н ц и п (принцип адекватности способа введения): предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
7-й П р и н ц и п: при длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВП принимают после (или во время) еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды (с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта), также возможно применение растворимых в воде форм НПВП (например, «нимесил» или водорастворимый («шипучий») аспирин) или «рапид-формы» НПВП (непример, «раптен-рапид», «ксефокам-рапид») после приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.
8-й П р и н ц и п: выбор НПВП необходимо также основывать на градации факторов риска.
Умеренный риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 - пожилой возраст без дополнительных факторов риска; 2 – язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв); 3 – прием глюкокортикоидов; 4 – курение и прием алкоголя; 5 – инфицированность H. Pylori.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; 2 – наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами.
Высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвенный анамнез; 2 – прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 - некомпенсированная артериальная гипертония и сердечная недостаточность, неосложненная ИБС.
Очень высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвы, осложненные кровотечением или перфорацией; 2 – часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные); 3 – комбинация двух факторов риска и более.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – ИБС + перенесенный ИМ (инфаркт миокарда) или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт.
Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:
Вначале необходимо оценить: 1 – степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений; 2 – наличие диспепсии; 3 – наличие серьезных хронических заболеваний*; 4 – кожные реакции на НПВП в анамнезе.
Если выше перечисленные факторы отсутствуют, то возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен); могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.
*Препараты выбора при серьезных коморбидных заболеваниях (1) гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб; (2) почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно); (3) болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП; (4) бронхиальная астма: селективные НПВП; (5) кожные реакции на НПВП: мелоксикам.
Если отсутствуют факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).
Если имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, то при (1) очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП – ингибиторами протоновой помпы, например, омепразол, пантопразол) + аспирин; при (2) высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при (3) умеренном риске назначают по выбору: 1 - напроксен, 2 - ибупрофен.
Если имеется риск развития ЖКТ-осложнений, то при (1) очень высоком риске назначают целекоксиб + ИПП; при (2) высоком риске назначают по выбору: 1 - нимесулид + ИПП, 2 - мелоксикам + ИПП, 3 - целекоксиб; при (3) умеренном риске назначают любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП.
Если имеется сочетание факторов риска со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы то назначают: целекоксиб + аспирин + ИПП.
1-й П р и н ц и п: любое лекарственное средство (в т.ч. НПВП) должно применяться только по назначению – рекомендации, - врача (в общем то на этом принципе можно было бы и остановиться, поскольку рекомендация врача есть результат его большой «аналитической работы» в отношении оценки состояния пациента, учета сопутствующей патологии, определения показаний и противопоказаний к назначению того или иного НПВП и в отношении десятка других параметров, учитываемых при назначении лекарственного средства, что избавляет пациента от «опасной необходимости выбирать» лекарственное средство [НПВП] самостоятельно или по «рекомендации третьего лица»; но реальность такова, что к врачу часто невозможно (сложно) попасть, в связи с несовершенством организации амбулаторной службы или недостатком врачей, или «просто нет времени для посещения врача», поэтому возникает необходимость раскрыть «внутреннюю структуру» проблемы «принципы эффективного и безопасного применения НПВП», что позволит избежать как врачам, так и пациентам многих ошибок и осложнений при назначении НПВП).
(!) Также следует упомянуть о базовом принципе терапии в отношении любой патологии, сопровождающейся неспецифическим воспалением и болью (без причисления ему [то есть принципу] порядкового номера): лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания, например, некоторые злокачественные заболевания и др.).
2-й П р и н ц и п: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП - как селективные, так и неселективные - демонстрируют одинаковую эффективность; выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП); с учетом сопутствующей патологии или сопутствующих состояний (беременность, кормление грудью и др.) и с учетом индивидуальной чувствительности (восприимчивости) к конкретному препарату (НПВП), выявленной в результате применения того или иного НПВП (у конкретного пациента) в прошлом; к примеру, для метамизола натрия [анальгин] зарегистрировано лишь 2-4% «нечувствительных пациентов, для лорноксикама [ксефокам] – примерно 2%, для диклофенака натрия [вольтарен, диклофенак, ортофен и др.] – до 25%.
3-й П р и н ц и п (принцип своевременности введения): интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственных средств длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4-й П р и н ц и п: необходимо избегать одновременного введения (применения) нескольких препаратов, принадлежащих к НПВП (т.е. медикаментов, принадлежащих к одной группе) например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, нимесулида, мелоксикама и т.д. (в случае, необходимости назначения НПВП, пациенту принимающего препарата ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбообразования, - необходимо назначать параллельно терапию для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – см. далее); одновременное применение 2 и более препаратов из группы НПВП нерационально* (в отношении повышения эффективности противовоспалительной и анальгетический терапии) и имеет высокий риск осложнений (в том числе фатальных) со стороны разливных органов и систем.
*Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.
5-й П р и н ц и п: во время применения НПВП (и анальгетика) следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
6-й П р и н ц и п (принцип адекватности способа введения): предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
7-й П р и н ц и п: при длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВП принимают после (или во время) еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды (с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта), также возможно применение растворимых в воде форм НПВП (например, «нимесил» или водорастворимый («шипучий») аспирин) или «рапид-формы» НПВП (непример, «раптен-рапид», «ксефокам-рапид») после приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.
8-й П р и н ц и п: выбор НПВП необходимо также основывать на градации факторов риска.
Умеренный риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 - пожилой возраст без дополнительных факторов риска; 2 – язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв); 3 – прием глюкокортикоидов; 4 – курение и прием алкоголя; 5 – инфицированность H. Pylori.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; 2 – наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами.
Высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвенный анамнез; 2 – прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 - некомпенсированная артериальная гипертония и сердечная недостаточность, неосложненная ИБС.
Очень высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвы, осложненные кровотечением или перфорацией; 2 – часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные); 3 – комбинация двух факторов риска и более.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – ИБС + перенесенный ИМ (инфаркт миокарда) или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт.
Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:
Вначале необходимо оценить: 1 – степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений; 2 – наличие диспепсии; 3 – наличие серьезных хронических заболеваний*; 4 – кожные реакции на НПВП в анамнезе.
Если выше перечисленные факторы отсутствуют, то возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен); могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.
*Препараты выбора при серьезных коморбидных заболеваниях (1) гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб; (2) почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно); (3) болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП; (4) бронхиальная астма: селективные НПВП; (5) кожные реакции на НПВП: мелоксикам.
Если отсутствуют факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).
Если имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, то при (1) очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП – ингибиторами протоновой помпы, например, омепразол, пантопразол) + аспирин; при (2) высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при (3) умеренном риске назначают по выбору: 1 - напроксен, 2 - ибупрофен.
Если имеется риск развития ЖКТ-осложнений, то при (1) очень высоком риске назначают целекоксиб + ИПП; при (2) высоком риске назначают по выбору: 1 - нимесулид + ИПП, 2 - мелоксикам + ИПП, 3 - целекоксиб; при (3) умеренном риске назначают любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП.
Если имеется сочетание факторов риска со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы то назначают: целекоксиб + аспирин + ИПП.