Статьи Фармакология
|
|
|
|
Алгоритм выбора НПВП
… все НПВП имеют ряд общих достоинств и недостатков, хотя и выраженных в неодинаковой степени.Стратегия выбора конкретного НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) для длительного применения включает оценку: (1) безопасности лечения с учетом наличия или отсутствия соответствующих факторов риска, (2) стоимости лечения и (3) предпочтения пациента (для лиц, уже принимающих эти препараты в течение длительного времени).
Критерии выбора определяются следующими постулатами:
(1) Эффективность всех НПВП в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении одинакова (нет четких доказательств обратного) (уровень А).
(2) Наиболее частым осложнением, возникающим при приеме НПВП и служащим причиной прерывания терапии, является диспепсия, однако это осложнение как таковое не угрожает жизни пациента (уровень А).
(3) Серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают реже всего при использовании селективных НПВП (уровень А). Среди неселективных НПВП наибольшая безопасность доказана при применении ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (уровень А).
(4) Более высокая безопасность при использовании у больных с серьезными факторами риска (в том числе осложненные язвы, прием аспирина в низких дозах) доказана только в отношении целекоксиба (уровень А).
(5) Применение комбинации НПВП и ИПП (ингибитор протоновой помпы) существенно снижает риск развития серьезных ЖКТ-осложнений (уровень А). При этом профилактическая эффективность комбинации селективного НПВП с ИПП выше, чем комбинация неселективного НПВП с ИПП (уровень В).
(6) Диспепсия реже возникает у больных, принимающих селективные НПВП, ацеклофенак и ибупрофен (уровень А).
(7) Напроксен, ибупрофен и селективные НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертонии и сердечной недостаточности (уровень В).
(8) Применение напроксена и целекокосиба более безопасно в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (уровень В), тем не менее, их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии. Ибупрофен в плане развития кардиоваскулярных катастроф более безопасен по сравнению со многими другими НПВП, однако он существенно снижает антиагргантную эффективность аспирина и не должен с ним сочетаться (уровень В). Следует помнить, что напроксен более опасен в плане развития ЖКТ-осложнений, чем многие другие неселективные НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (уровень В).
(9) Применение аспирина в низких дозах существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).
Следует также учесть, что «тяжесть» факторов риска неодинакова. Рассмотрим их градацию (градация факторов риска по значимости):
Умеренный риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 - пожилой возраст без дополнительных факторов риска; 2 – язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв); 3 – прием глюкокортикоидов; 4 – курение и прием алкоголя; 5 – инфицированность H. Pylori.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; 2 – наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами.
Высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвенный анамнез; 2 – прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 - некомпенсированная артериальная гипертония и сердечная недостаточность, неосложненная ИБС.
Очень высокий риск:
(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвы, осложненные кровотечением или перфорацией; 2 – часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные); 3 – комбинация двух факторов риска и более.
(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – ИБС + перенесенный ИМ (инфаркт миокарда) или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт.
Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:
Вначале необходимо оценить: 1 – степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений; 2 – наличие диспепсии; 3 – наличие серьезных хронических заболеваний*; 4 – кожные реакции на НПВП в анамнезе.
Если выше перечисленные факторы отсутствуют, то возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен); могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.
*Препараты выбора при серьезных коморбидных заболеваниях (1) гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб; (2) почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно); (3) болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП; (4) бронхиальная астма: селективные НПВП; (5) кожные реакции на НПВП: мелоксикам.
Если отсутствуют факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).
Если имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, то при (1) очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП) + аспирин; при (2) высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при (3) умеренном риске назначают по выбору: 1 - напроксен, 2 - ибупрофен.
Если имеется риск развития ЖКТ-осложнений, то при (1) очень высоком риске назначают целекоксиб + ИПП; при (2) высоком риске назначают по выбору: 1 - нимесулид + ИПП, 2 - мелоксикам + ИПП, 3 - целекоксиб; при (3) умеренном риске назначают любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП.
Если имеется сочетание факторов риска со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы то назначают: целекоксиб + аспирин + ИПП.