Статьи Фармакология
|
|
|
|
Ибупрофен – препарат проверенный временем
… хотя количество НПВС постоянно увеличивается, ни один из новых препаратов не может быть доказательно признан более эффективным, чем аспирин или ибупрофен.Введение. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) продолжают оставаться золотым стандартом лечения как острых, так и хронических болевых синдромов различной этиологии ввиду их доступности и оптимального соотношения эффективности и переносимости. Одним из классических представителей этого класса препаратов является ибупрофен, который был синтезирован в 1962 г. и спустя почти полвека продолжает назначаться врачами разных специальностей в качестве надежного и проверенного анальгетика. Исторически ибупрофен является препаратом выбора для купирования головных болей разного происхождения, а наиболее полная доказательная база накоплена по таким показаниям, как головная боль напряжения и мигрень. Результаты некоторых исследований позволяют утверждать, что назначение ибупрофена в определенных клинических ситуациях может быть предпочтительным.
Фармакодинамика и фармакокинетика ибупрофена. Ибупрофен является производным пропионовой кислоты с жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным свойствами, неселективно ингибирует два изофермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 иЦОГ-2), уменьшает синтез простагландинов, которые наряду с тромбокасанами и лейкотриенами входят в группу продуктов оксигенации полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот (в том числе и арахидоновой), известных как эйкозаноиды.
Противовоспалительный эффект ибупрофена связан с уменьшением проницаемости сосудов, улучшением микроциркуляции, снижением высвобождения из клеток медиаторов воспаления (простагландины, кинины, лейкотриены) и подавлением энергообеспечения воспалительного процесса. Ведущим анальгетическим механизмом ибупрофена является снижение продукции простагландинов классов E, F и I, биогенных аминов, что приводит к предупреждению развития гиперальгезии на уровне изменения чувствительности ноцицепторов. Анальгетическое действие ибупрофена наиболее выражено при болях воспалительного характера. Жаропонижающее действие ибупрофена результируется через уменьшение возбудимости теплорегулирующих центров промежуточного мозга, причем выраженность антипиретического эффекта зависит от исходной температуры тела и дозы. Обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов.
При пероральном приеме ибупрофен частично всасывается в желудке, а затем полностью всасывается в тонкой кишке. Время достижения максимальной концентрации в плазме (Tmax) составляет приблизительно 1–2 ч после приема внутрь таблеток ибупрофена или детской суспензии ибупрофена, хотя, по некоторым данным, у младенцев в возрасте 6–18 мес наблюдается более высокий показатель Tmax (3 ч). В плазме человека ибупрофен на 99% связан с белком. Медленно проникает в полость сустава, но задерживается в синовиальной ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме. Высокая степень связывания с белком приводит к относительно низкому объему распределения (0,1 л/кг). Хотя ибупрофен активно связывается с альбумином, это не влияет на лекарственные взаимодействия.
Биологическая активность ибупофена ассоциирована с S-энантиомером. После абсорбции около 60% фармакологически неактивной R-формы медленно трансформируется в активную S-форму и подвергается дальнейшей биотрансформации. Известны 3 основных метаболита, выводимые почками. Ибупрофен широко метаболизируется в печени, быстро выводится из плазмы с относительно коротким периодом полувыведения (около 2 ч). В неизмененном виде с мочой экскретируется не более 1% препарата. Имеет двухфазную кинетику элиминации с T1/2 2–2,5 ч (для ретард форм - до 12 ч). Экскреция метаболитов с мочой обычно завершается в течение 24 ч с момента приема последней дозы. Полная экскреция ибупрофена и его метаболитов с мочой находится в линейной зависимости от дозировки.
Клиникофармакологические эффекты ибупрофена. Ибупрофен (Ibuprofen) относится к числу наиболее «старых» НПВП - используется с 1963 г. Однако до последнего времени он не потерял позиции одного из наиболее популярных «безрецептурных» препаратов данной группы. Это объясняется хорошим анальгетическим действием ибупрофена в низких дозах (200 – 400 мг), удачно сочетающимся с превосходной переносимостью и невысокой стоимостью. Эффективность препарата при ургентном обезболивании не вызывает сомнения. В частности имеется обширная доказательная база по использованию ибупрофена для купирования головной боли, что позволяет считать его препаратом выбора при этой патологии.
Также доказана эффективность ибупрофена при лечении послеоперационной боли (в том числе в режиме предоперационной анальгезии), при травмах, дисменорее, острой боли в нижней части спины и как жаропонижающее средство. Подтверждена эффективность ибупрофена как средства для длительной симптоматической терапии хронических ревматических заболеваний. Этот препарат разрешен для применения у детей ! с 6-ти летнего возраста и широко используется в педиатрии для купирования боли и лихорадки различного генеза.
При кратковременном использовании ибупрофена в низких дозах отмечается его очень незначительная токсичность - ибупрофен обладает хорошим профилем безопасности и практически лишен побочных эффектов при применении в терапевтических дозах. К возможным общим нежелательным явлениям относятся эффекты, связанные с основным механизмом действия антипростагландиновых препаратов - ингибированием ЦОГ и синтезом простагландинов. В клинических испытаниях были зарегистрированы только слабовыраженные гастроинтестинальные расстройства. Тем не менее, на популяционном уровне применение «безрецептурного» ибупрофена ассоциируется с повышением риска ЖКТ-кровотечения, что может быть обусловлено (1) неблагоприятными лекарственными сочетаниями, (2) использованием его у больных группы высокого риска развития НПВП-гастропатии и (3) существенным превышением рекомендованной дозы препарата. Опасные ЖКТ-осложнения при использовании ибупрофена описаны и у детей.
Совершенно иная ситуация складывается при длительном использовании ибупрофена высоких (противовоспалительных) дозах (более 1800 мг/сут): показана не меньшая частота осложнений, чем при применении других неселективных НПВС. В отличие от других традиционных НПВП ибупрофен характеризуется низким риском передозировки. Для ибупрофена не установлена минимальная летальная доза. Описан случай приема сразу 360 таблеток (72 г ибупрофена, в то время как рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 1200 мг), после чего пациент выжил.
Некоторых НПВП способны вызывать обострения бронхиальной астмы и индуцировать появление симптомов астмы у лиц, которые раньше не испытывали подобных проблем (впервые этот феномен был зафиксирован на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, и среди врачей прижилось понятие «асприновая астма»). Тем не менее, анализ показал, что на фоне приема ибупрофена совокупный риск обострений астмы или развития новой астмы не повышается, а в одном из исследований прием ибупрофена ассоциировался со снижением частоты госпитализаций и амбулаторных визитов по поводу обострений астмы по сравнению с ацетаминофеном.
Даже в низких дозах ибупрофен может вызывать повреждение слизистой оболочки, но согласно результатам одного из проспективных исследований (Lanza F., 1984) его кратковременное трехдневное регулярное применение в суточной дозе 1600 мг не способно вызвать морфологически достоверных изменений слизистой желудка. Применение ибупрофена, по данным эпидемиологических исследований, способно приводить к дестабилизации артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, однако этот риск меньше, чем при использовании индометацина и пироксикама. Опасность тромбоэмболических осложнений при лечении ибупрофеном ниже, чем на фоне приема многих других НПВП, здесь он занимает позицию, близкую к напроксену и целекоксибу.
Важной особенностью ибупрофена является отрицательное влияние на антиагрегантный эффект аспирина в низких дозах - не следует применять эти препараты в сочетании. Очень редким осложнением, связанным с применением ибупрофена, является асептический менингит с лихорадкой и комой, который чаще наблюдаются у лиц с аутоиммунными заболеваниями (с сопутствующей красной волчанкой), однако он может появляться и у лиц, не страдающих заболеваниями соединительной ткани. Оценка частоты развития серьезных гепатотксических реакций носит противоречивый характер, но считается, что ибупрофен может вызывать (~ 15% больных) появление пограничных результатов тестов функции печени, поэтому при длительном применении ибупрофена рекомендуется периодически контролировать функцию печени.
В России ибупрофен используется, прежде всего, как препарат для купирования умеренно выраженной кратковременной боли. Имеется большой опыт применения этого препарата для кратковременного устранения боли (в частности, мигрени) и в педиатрической практике. В нашей стране ибупрофен менее широко используется для длительного лечения хронических ревматических заболеваний по сравнению со многими другими НПВП.
Таким образом, ибупрофен может считаться препаратом выбора среди «безрецептурных» НПВП, используемых для кратковременного устранения боли и лихорадки при различных клинических ситуациях, поскольку он (1) эффективен, (2) редко вызывает серьезные нежелательные эффекты и (3) является доступным. Ибупрофен может применяться для длительного лечения боли у больных с хроническими ревматичсекими заболеваниями (в том числе при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоапртрите), однако в этой ситуации целесообразно назначать более высокие (противовоспалительные) дозы препарата (1800 мг/сут и выше). Риск нежелательных эффектов при этом существенно возрастает, поэтому на подобное использование ибупрофена должны распространяться все ограничения, характерные для неселективных НПВП:
(1) ибупрофен может считаться препаратом выбора для лечения острой и хроической боли у больных, не имеющих серьезных факторов риска развития НПВС-настропатии, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и гепатобилиарной системы;
(2) при умеренном риске – у лиц пожилого возраста без серьезной коморбидной патологии или больных с язвенным анамнезом (без серьезных осложенний) – ибупрофен может быть использован в комбинации с гастропротекторами (ингибиторами протоновой помпы), но только при отсутствии кардиоваскулярной патологи или ее эффективной медикаментозной компенсации;
(3) при высоком риске развития лекарственных осложнений применение ибупрофена, как и любых других неселективных НПВП (даже в комбинации с гастропотекторами и средствами для профилактики сосудистых тромбозов), нерационально, и в этом случае следует отдавать предпочтение селективным НПВП.
Способ применения и дозы ибупрофена. Внутрь, после еды, взрослым по 400–600 мг 3–4 раза в сутки. При ревматоидном артрите - по 800 мг 3 раза/сутки. Детям старше 12 лет - 20–40 мг/кг в разделенных дозах (3–4 раза в сутки); для снижения температуры тела 39,2 °C и выше - из расчета 10 мг/кг, если температура ниже 39,2 °C - 5 мг/кг. При дисменорее - по 400–600 мг с интервалом 4–6 ч. Наружно применяют в течение 2–3 нед. Гель или крем наносят на область поражения 3–4 раза в день. Сублингвально, держать во рту до полного рассасывания. Взрослым и детям старше 12 лет - по 200–400 мг 2–3 раза в сутки (не более 1,2 г/сут).
Взаимодействие ибупрофена с другими препаратами. Снижает антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, натрийуретическую - фуросемида и гипотиазида. Ибупрофен может усиливать токсичность метотрексата и препаратов лития. При сочетанном применении ибупрофена с антикоагулянтами кумаринового типа и алкоголем повышает риск появления геморрагических осложнений, с таблетированными глюкокортикоидами - опасность желудочно-кишечного кровотечения. Ибупрофен увеличивает концентрацию дигоксина в плазме. Кофеин усиливает анальгезирующий эффект ибупрофена.
Особые указания. Не следует принимать ибупрофен совместно с другими НПВП. Ибупрофен может вызывать нарушения зрения, в том числе рябь в глазах и нарушения цветового зрения. Появление указанных нарушений является показанием к прекращению приема Ибупрофена и проведению обследования у окулиста. У части больных Ибупрофен может вызывать отеки, поэтому назначение препарата больным с отеками, вызванными другими причинами, требует соблюдения осторожности. Длительное применение Ибупрофена иногда вызывает острый межуточный нефрит с гематурией, протениурией, а иногда с развитием почечного синдрома. При длительном применении ибупрофена рекомендуется периодически контролировать функцию почек. Ввиду отсутствия достаточного количества хорошо контролируемых исследований (проведенных на людях) по поводу влияния ибупрофена на плод – данный препарат следует применять при беременности только в случаях острой необходимости. Не обнаружено выделения ибупрофена с материнским молоком. Однако, ввиду ограниченного объема указанных исследований и возможный неблагоприятный эффект торможения синтеза простагландинов у новорожденного, не рекомендуется применять препарат в период кормления грудью. В период лечения ибупрофеном необходимо воздерживаться от тех видов деятельности, где требуется повышенное внимание и быстрота психической и двигательной реакции. Не рекомендуется прием этанола в период лечения ибупрофеном.
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)