Статьи Фармакология
|
|
|
|
Ботулотоксин А и лекарственные препараты на его основе
… одним из принципиально новых направлений среди терапевтических методов является использование препаратов ботулинического токсина типа А.Введение. Нейротоксины, продуцируемые грамположительными анаэробными бактериями Clostridium botulinum, являются наиболее сильными токсинами из известных человечеству. Различают 7 ботулинных токсинов (ВТХ): BTX-A, B, C, D, E, F и G. Нервная система человека чувствительна только к пяти из них: BTX-A, В, Е, F и G и нечувствительна к двум - BTX-C и BTX-D. Давно известно, что прием обсемененной токсинами и бактериями C. botulinum пищи (как правило, прием консервированных продуктов) может привести к ботулизму, нередко заканчивающемуся летальным исходом. В медицинских целях используются только высокоочищенный ботулотоксин А (ВТХ-А) с большим разведением, которые вызывают временный паралич поперечнополосатой мускулатуры в области введения и не приводят к летальному исходу.
Показаниями к применению препаратов, содержащих ботулотоксина А являются: блефароспазм, спастическая кривошея, дисфонии, тики, нистагм, лицевой гемиспазм, спастичность, уменьшение тремора, лечение ладонного, подошвенного и аксиллярного гипергидроза и др., а также (в косметологии) лечение гиперфункциональных морщин в области лба (лицевые складки экспрессии) и подкожной мышцы шеи.
Эффект BTX-A объясняется ингибированием высвобождения ацетилхолина из пресинаптического нейрона нервно-мышечного соединения. В пределах синапса белковые изоформы образуют сложную платформу, необходимую для накопления и высвобождения ацетилхолиновых везикул через клеточную мембрану. Такие белковые изоформы представлены везикулоассоциированными мембранными протеинами, известными также как синаптобревин; синаптически-ассоциированными белками и синтаксинами. Находясь внутри цитоплазмы клетки, ВТХ нарушает функцию белков, необходимых для высвобождения ацетилхолина. Этот механизм реализуется в три этапа: (1) на первом этапе происходит присоединение ВТХ-А к пресинаптическому холинергическому рецептору - белку синаптотагмину, способному связать ВТХ-А; (2) на втором этапе ВТХ-А вовлекается в биохимические процессы в клетке через рецептор-опосредованный эндоцитоз; тяжелая цепь ВТХ-А связывается с образовавшимся ионным каналом, а его легкая цепь переходит из эндосомы в цитоплазму нейрона; (3) третий этап - нейромышечная блокада. In vitro связывание ВТХ с нейроном происходит в течение 32-64 мин. За это время из места введения действие токсина может распространиться на соседние участки.
Доза BTX-A, необходимая для клинического эффекта, чрезвычайно мала - 1 мышиная единица (МЕ), что составляет всего 3 х 107 молекул. Чем большая доза токсина будет введена, тем быстрее наступит эффект паралича, в некоторых случаях он проявляется уже через 6 ч после введения ВТХ-А. В малых дозах препарат сразу либо не действует, либо эффект проявляется только через 1-2 недель. При введении средних доз ВТХ-А первые проявления клинического действия наблюдаются через 24-72 ч, а его максимальный эффект - только через 2 недели после инъекции. Поэтому используемый токсин должен быть очень специфичным и активным и не вызывать побочные эффекты.
BTX-A обладает иммуногенной активностью. Являясь по сути анатоксином, он приводит к выработке антител как у людей, по роду профессии имеющих дело с этим токсином, так и у животных, предназначенных для производства сыворотки, содержащей антитела к токсину. У пациентов, имеющих антитела к ботулотоксину, введение токсина не вызывает никакой реакции. Главным образом, это относится к больным с неврологической симптоматикой, проходящих лечение ВТХ-А в дозах от 100 до 200 МЕ на курс или больше. У 10-20% таких пациентов через разное время развиваются антитела к BTX-A. Поэтому в настоящее время в качестве альтернативы ВТХ-А в клинике исследуются новые токсины ВТХ-А и BTX-F, у которых не отмечается перекрестной реактивности.
Токсичность. Молекула BTX-A является чрезвычайно активной, но в низких разведениях, необходимых для клинического использования, она является нестабильной. Определение биологической активности и токсичности у мышей является стандартной процедурой при производстве BTX-A. Подготовленный соответствующим образом препарат вводят мышам интраперитонеально и затем оценивают присутствие специфического BTX нейротоксина в образце. В качестве биологической модели используются самки мышей, массой 18 - 22 г породы Свисс-Вебстер. Одна единица Ботокса соответствует примерно 3 единицам Диспорта.
Препараты ВТХ-А. В России к клиническому применению разрешены четыре препарата ВТХ-А: Ботокс (Botox ®, «Allergan Inc», Irvine, США) и Диспорт (Dysport®, Ipsen Biopharm Ltd. Великобритания), Ксеомин (Xeomin, Impfstoffwerk Dessau-Tornau GmbH, Германия, упаковано Impfstoffwerk Dessau-Tornau GmbH, Германия) и Лантокс (Lantox; Lanzhou Institute of Biological Products, Китай) .
В стерильном флаконе Ботокса содержится 100 МЕ токсина ботулина типа А, 0,5 мг человеческого альбумина и 0,9 мг NaCl. Ботокс необходимо хранить в холодильнике при температуре от 2 до 4 оС. Дата истечения срока применения указывается в инструкции к препарату. Она обычно составляет месяц или немного больше. По инструкции FDA, открытый флакон должен быть использован в течение 4 ч, так как хранение может повлиять на биологические эффекты ВТХ-А. В ряде работ этот вопрос исследовался достаточно подробно. Так, M. Garland и H. Hoffman (1993) показали, что приготовленный раствор Ботокса не терял биоактивность в течение 6 ч при комнатной температуре, тем не менее через 12 ч его активность снижалась на 44%. Повторное замораживание ботокса после разведения в физиологическом растворе и хранении в течение 1 или 2 недель приводило к снижению биоактивности на 70%. Несмотря на то что пока не существует стандартных рекомендаций по хранению Ботокса, большинство клиницистов не замораживают его более чем на 1 неделю. Оптимальным считается замораживание на срок менее 24 ч. Диспорт отличается от Ботокса химической и биологической активностью, так как готовится по другой технологии. Поэтому его дозы, необходимые для эквивалентного клинического эффекта, в 3-4 раза больше, чем у Ботокса. К тому же Диспорт обеспечивает более сильную блокаду, придает большую неподвижность, что желательно при гипертрофированных мышцах, но в то же время создает больший риск побочных эффектов. В одном флаконе Диспорта содержится 500 МЕ токсина (и вспомогательные вещества: альбумин человека - 125 мкг; лактоза - 2,5 мг). Кроме того, в отличие от Ботокса он может храниться при комнатной температуре. Препарат Ксеомин (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения1 фл.) содержит: ботулинический токсин типа А 100 ЕД, сахарозу - 4,7 мг и сывороточный альбумин 1 мг человека. Препарат Ксеомин, так же как и Диспорт, может храниться при комнатной температуре - не выше 25 °C. Препарат Лантокс разрабатывался в университете штата Висконсин, где в свое время велась работа над Ботоксом, профессором Суджиямой и доктором Ванг. В феврале 1997 минздрав КНР выдал официальное разрешение на производство Лантокса. В том же году препарат получил сертификат на свободную продажу в Китае (лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 50, 100 ЕД, во флаконах). На сегодняшний день Лантокс является единственным препаратом ботулотоксина в Китае. В Лантоксе в качестве стабилизатора используется желатин, а в Ботоксе, Диспорте и Ксеомине (как было указано ранее) - человеческий белок альбумин, который может вызывать аллергические реакции. Желатин, в свою очередь, широко используется в медицине для производства лекарственных капсул, искусственной плазмы, «биологического клея» для операций в микрохиругии, и является более нейтральным к тканям человеческого организма. В этом заключается одно из преимуществ препарата Лантокс перед остальными препаратами ботулотоксина.
(!) Инъекции лекарственного препарата, содержащего ботулотоксина, должен проводить квалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета.